נושא החודש

עונת השפעת (וחיסוני השפעת) בפתח וקופות החולים יוצאות בקריאות רמות בעונה זו להתחסן כנגד וירוס השפעת. האם גם ילדים צריכים להתחסן ? ואם כן האם יש להמליץ לכל ילד על חיסון או לחסן רק אוכלוסיות יעד ספציפיות. למשל במאמר שפורסם לאחרונה ב-JAMA (JAMA. 2004;292:1333-1340) נמצא שאחוזי האישפוז בילדים מתחת לגיל 5 היו דומים לאילו של שכבת הגיל 50-64.
בסקירה זו ניזכר מהו נגיף השפעת,מהם הטיפולים האפשריים למניעה ולזמן תחלואה וננסה להעביר את ההנחיות השנתיות כפי שנכתבו ע"י החבר'ה מעבר לים (הנחיות ה-CDC אומצו בחום ע"י הקנדים ואחרים) לאור הממצאים המחקריים אודות יעילות החיסון כנגד שפעת בילדים.

וירוס השפעת תוקף כל שנה בחודשי החורף ברחבי העולם. בארה"ב לבדה מראה הסטטיסטיקה על ממוצע של 36.000 מקרי מוות שנתיים כתוצאה מתחלואה בשפעת. כל שכבות הגיל חשופות להדבקה אך היא מתרחשת בתדירות הגדולה ביותר בילדים. פאנדמיות (מגיפות כלל עולמיות) מתרחשות אף הן ואחת כזו שהתרחשה בתחילת המאה ה-20,לאחר מלחמת העולם הראשונה נחשבת למגיפה הקטלנית ביותר מאז ומעולם,מאחר וגרמה ל כ-40 מליון מקרי מוות מסביב לעולם. מקרי המוות הרבים ביותר מתרחשים בבני 65 ומעלה ובאוכלוסיות יעד החשופות יותר לפעילותו של הנגיף ( פירוט מדויק יותר יובא בהמשך). הדרך הטובה ביותר למניעת תחלואה וסיבוכיה הנלווים היא התחסנות טרם עונת השפעת.

קיימים שני סוגים של וירוס השפעת הגורמים למגיפות . הם מכונים A ו-B. סוג A מסווג לתת-סוגים לפי השוני בין 2 מולקולות: המאגלוטינין- H ונוירואמינידאז- N. סוג B אינו מחולק לתת-סוגי. כל תת סוג ניתן לחלוקה הלאה לזנים לפי זהות אנטיגנית ספציפית של מולקולות אילו. מאז 1977 סובבים סביב העולם 3 סוגי וירוסים עקריים : סוג A מתת-סוג H1N1 ומתת סוג H3N2 וכן סוג B.
בשנת 2001 הופיע נגיף מסוג A תת סוג HIN2,כנראה עקב שחלוף גנטי בין שני הסוגים שהוזכרו קודם והחל להתפשט ברחבי העולם.
סחיפה גנטית במולקולות פני השטח של הוירוס גורם להופעת זנים חדשים מדי שנה. תופעה זו משמעותית יותר עבור סוג A ופחות עבור סוג B.
סחף גנטי זה הוא המאפשר את התחמקותו של הנגיף מפני מערכת החיסון עד שנוצרת תגובה מתאימה המייצרת נוגדנים כנגד אותו זן ספציפי,אותם נוגדנים לא ימנעו תחלואה באותו סוג וירוס אך מזן שונה ולכן אפשר לחלות מדי שנה בשפעת מחדש,באם הזן אינו אותו הזן של השנה שעברה.

ההדבקה היא מאדם לאדם לרוב דרך עיטוש או שיעול. תקופת הדגירה היא 1-4 ימים. תקופת ההדבקה היא יום טרם הסימנים ועד 5 ימים מסיום המחלה.ילדים ממשיכים לדבק עד 10 ימים מתום המחלה . בחולים בעלי בעיה חיסונית הפרשת הוירוס עלולה להמשך שבועות וחודשים לאחר התחלואה.

לרוב מדובר בהתחלת מחלה חדה המלווה חום, כאבי שרירים,כאבי ראש,חולשה,שיעול יבש,כאב גרון ונזלת. בילדים מדווחים גם לעיתים קרובות תסמינים גסטרו-אינטסטינלים הכוללים בחילות והקאות וכן דלקות אוזניים. קשה להבדיל קלינית בין שפעת לבין תחלואה וירלית אחרת ובילדים האבחנה הספציפית קשה יותר מבמבוגרים ולכן השיטה ה"בטוחה" (עד כמה שניתן) היחידה לאבחנה היא בעזרת בדיקות מעבדה יעודיות לזיהוי הנגיף.החלמה מתרחשת לרוב תוך מספר ימים אך החולשה עולה להמשך שבוע-שבועיים. בחלק מהמקרים עלולה להתרחש דלקת ריאות חיידקית או דלקת ריאות וירלית מוירוס השפעת . בחולים שלהם מחלות לב או ריאה או מחלות כרוניות אחרות עלולה להתרחש החמרה במחלת הרקע עקב התחלואה בשפעת.חולים אילו וזקוקים למעקב וטיפול צמודים יותר. בילדים בעיקר בגילאים הצעירים יותר שפעת עלולה להתייצג בצורה דמויית ספסיס/בקטרמיה. בילדים מאושפזים מתועדים עד 20 אחוז של פרכוסי חום במהלך האישפוז. מחלות מלוות שקושרו לתלואה בשפעת הן : אנצפלופתיה, טרנסברס –מיאליטיס,סנדרום ע"ש ריי,מיוזיטיס,מיוקרדיטיס ופריקרדיטיס.

מחקר שהתפרסם בספטמבר 2004 הראה (J Infect Dis. 2004 Oct 15;190(8):1369-73. Epub 2004 Sep 15. ) שבילדים עד גיל 3 אחוז התחלואה הוא 179/1000.ב-40 אחוז מהילדים שחלו בשפעת התפתחה דלקת אוזניים.

בילדים מגיל 0-4 שנים מספר המתאשפזים הוא 500/100.000 באוכלוסיות יעד פגיעות ו-100/100.000 בילדים בריאים ללא גורמי סיכון . בקבוצה זו הילדים הפגיעים יותר הם בגילאי 0-1 שנה ובהם נע מספר המתאשפזים בטווח הדומה לזה של בני ה-65 ומעלה (הנתונים המלאים בטבלה)

מקרי מוות על רקע תחלואה בשפעת נדירים בגיל הילדות ולא כל שכן כשאין מחלת בסיס כרונית , אך הם מדווחים בספרות. בארה"ב מדווחים כ-90 מקרי מוות שנתיים בילדים עד גיל 5 (לעומת 35.000 מקרי מוות בגילאי 50 ומעלה ) .
הנתונים העדכניים משנים 2003-2004 בארה"ב מצביעים על 143 מקרים בהם היתה אבחנה מעבדתית מוסמכת של מוות כתוצאה משפעת. מהם 58 היו בגיל מתחת לשנתיים. 55% מהילדים היו בעלי מחלת רקע והשאר היו נטולי מחלת רקע.

קיימים בעולם שני סוגי חיסונים המאושרים לשימוש,האחד הינו של נגיף מומת הניתן בזריקה תוך שרירית לדלתואיד במבוגרים ובירך בילדים. החיסון השני הינו של נגיף חי-מוחלש הניתן כתרסיס לאף. החיסון המומת מותר לכל ילד מגיל 6 חודשים והלאה בעוד שהנגיף החי-מוחלש מותר רק בילדים החל מגיל 5 ועד מבוגרים בני 50. בארץ נהוג החיסון המומת ולכן נתייחס אליו בקצרה.

החיסון אסור לכל מי שחשוד בתגובת היפר-רגישות לביצים. במקרים של תגובה אלרגית קשה לביצה או אלרגיה לחיסון שפעת בעבר מומלץ לשקול את נחיצות החיסון ולטפל לפי הצורך תרופתית במקרה של שפעת.
בילדים שזה להם החיסון הראשון וגילם נמוך מ-9 שנים ניתנות שתי מנות בהפרש של חודש כשעדיף שהמנה השניה תינתן לפני חודש דצמבר.אם לא ניתנה המנה השניה בשנת החיסון הראשונה בשנה הבאה שאחריה (או בשנים שאחריה) אין צורך בשתי מנות ומנה אחת מספיקה. בילדים שחוסנו בעבר דרושה מנה אחת בלבד.

יעילותו של החיסון תלויה בגורמים רבים : התאמתו של החיסון לזן השפעת העונתי , מצבו החיסוני של המקבל והתקופה בה ניתן החיסון ביחס למועד החשיפה לנגיף השפעת.
ילדים החל מגיל 6 חודשים יכולים לפתח רמות מגינות של נוגדנים לאחר חיסון שפעת. יעילות החיסון כנגד הדבקה נבדקה בגילאי הילדות והממצאים נעים בין 22%-90% כשרוב המחקרים מראים יעילות של 40-70% אחוז במניעת תחלואה,בנוסף עולה ממחקרים אילו הנטיה בילדים בעלי מחלות רקע ( למשל אסטמה ) ליעילות פחותה של החיסון במניעת תחלואה משפעת.
הקשר בין התחסנות ודלקות אוזניים נבדק אף הוא . בחלק מהמחקרים נצפתה ירידה של 30% באירועי דלקת אוזניים אך פורסם גם מחקר בו לא נראתה השפעה כלשהיא על שכיחות אירועי דלקת אוזן תיכונה.
הקשר בין חיסון ואסטמה לא ברור וישנם מחקרים לכאן ולכאן בשני מחקרים שפורסמו לאחרונה מחקר לא נמצאה בילדים יעילות של חיסון מומת למניעת החמרה במצב האסטמה .המחברים העלו לדיון את משמעותה של ההמלצה לחיסון בקבוצת ילדים זו עקב ממצאיהם .
1) (Arch Dis Child. 2004 Aug;89(8):734-5.) .
2) (Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 15;169(4):488-93. Epub 2003 Dec 04.).
לעומת זאת במחקר שפורסם בשנת 2001 נמצאה השפעה מגינה לחיסון. (J Pediatr. 2001 Mar;138(3):306-10 )

הנפוצה ביותר היא כאב באיזור החיסון החולף לרוב תוך 48 שעות תגובות מקומיות כגון אודם ונפיחות מתוארות אף הן אך בשיעורים נמוכים.
בילדים שזה להם חיסון השפעת ראשון מתוארים חום,כאבי שרירים וחולשה, סימנים אילו מופעים 6-12 שעות לאחר החיסון ונמשכים עד 48 שעות. עלית חום בילדים בריאים שחוסנו מתרחשת בכ-10% בני 1-5 וב-5% מהילדים בני 6-15 . בילדים עם מחלות רקע נמצאה עלית חום בכ-25% מהילדים. תופעות רגישות מיידיות עקב חיסון מומת לשפעת הן נדירות, לא תועדה החמרה בסימנים הראתיים בילדים חולי אסטמה לאחר החיסון, רוב תופעות הרגישות הן כנראה לחלבון ביצה ולכן יש לשקול את הסיכויים מול הסיכונים בחולים בהם ידוע על תגובת רגישות לביצים. תגובת רגישות בעבר לחיסון שפעת דורשת גם היא שיקול דעת רפואי לגבי חיסון חוזר.

סוגיה זו נדונה החל משנת 1976 שבה לאחר חיסון מומת נמצאה עליה בשכיחות מקרי GBS. מאז שונה החיסון ולמרות שמחקרים הראו עליה קלה בתחלואה ב-GBS לאחר חיסון שפעת מומת ,לא נמצאה עליה זו כמשמעותית סטטיסטית. הסיכון היחסי לתחלואה ב-GBS בששת השבועות שלאחר החיסון היה 1.7 עובדה המצביעה על הוספת מקרה אחד של GBS לכל מליון מחוסנים מעבר לשיעור התחלואה הרגיל באוכלוסיה. כיוון ששיעור התחלואה הרגיל של GBS באוכלוסיה הינו 10-20 מקרים למליון הרי העליה באם היא אכן קיימת בחיסון כיום קטנה ביותר והרווח היחסי הן בחיי אדם והן מבחינה כלכלית הנוצר מהחיסון גדול מהנזק הפוטנציאלי שבו.

אילו תכשירים פומיים קיימים כיום לטיפול בשפעת ?

4 תרופות אושרו עד היום : amantadine, rimantadine, zanamivir, oseltamivir .
האמנטידין והרימנטידין יעילות כנגד וירוס השפעת מסוג A בלבד ולא כנגד סוג B. האמנטידין אושר לשימוש בילדים מעל גיל שנה הן כטיפול והן למניעה בשנת 1976 , הרימנטידין אושר לשימוש במניעה בלבד בילדים בשנת 1993 (למרות שיש טענות בספרות שניתן להשתמש בו גם כטיפול בילדים)
זנמביר ואוסלטמביר הן תרופות מסוג מעכבי נוירואמינידאז ולשתיהן פעילות הן כנגד שפעת מסוג A והן כנגד שפעת מסוג B. זנמביר מאושר לטיפול בשפעת נטולת סיבוכים החל מגיל 7 ומעלה ואוסלטמביר החל מגיל שנה ומעלה אוסלטמביר מאושר גם למניעה החל מגיל 13.
ארבעת תכשירים אילו נבדלים בתכונותיהם הפרמקודינמיות, במינונים ובדרכי המתן (וכמובן בעלויות) .
מחקרים שנערכו הראו שביחס לפלצבו מתן של אחת מתרופות אילו מקצר ביום את ההחלמה משפעת. הוכחות לגבי יכולתו של הטיפול בחומרים אילו למניעת תחלואה המשכית הקשורה בשפעת קיימות אך הן ספורות. מחקר אחד הראה שטיפול באוסלטמביר במבוגרים מקטין את אחוז הסיבוכים הדורשים טיפול אנטביוטי,כתוצאה משפעת. משך הטיפול הוא לרוב 5 ימים.

טיפול זה אינו בא להחליף חיסון אלא כעזר לחיסון. הן רימנטדין והן אמנטדין מאושרות לשימוש כמניעה נגד שפעת מסוג A בלבד. יעילות המניעה נעה בין 70-90 אחוז . השימוש בחומרים אילו כמניעה אינו מונע הדבקה סב-קלינית . כאשר זו מתרחשת נוצרים נוגדנים מגינים כנגד השפעת למרות הטיפול התרופתי שאינו משפיע על המנגנון החיסוני במטופלים. אוסלטמביר יעיל ב-82 אחוז במניעת שפעת ואילו זאנאמיביר יעיל ב-84 אחוז.

אמנטידין : המינון המומלץ לטיפול בילדם ביו גיל 1-9 הינו 4.4-8.8 מ"ג/ק"ג/יום עד למנון מקסימלי של 150 מ"ג ביום. המינון האופטמילי המדויק אינו ידוע עדיין ולכן ע"מ להמנע מרעילות מומלץ מינון של 5 מ"ג/ק"ג /יום.בילדים מעל גיל 10 בתנאי שמשקלם מעל 40 ק"ג המנון המקובל הינו 100 מ"ג פעמיים ביום (סה"כ 200 מ"ג) במשקל של מתחת 40 ק"ג ללא קשר לגיל מומלץ מנון של 5 מ"ג/ק"ג ליום.
האמנטידין מופרש דרך הכליה . 90% מהחומר מופרש כפי שהוא בשתן .
רימנטידין : מוגדר כמניעתי בלבד ולא טיפולי בילדים. המינון אף הוא בגיל 1-9 שנים 5 מ"ג/ק"ג/יום עד 150 מ"ג. מעל גיל 10 כשהמשקל מעל 40 קג - 100 מ"ג פעמיים ביום.
בניגוד לאמנטידין עוברים 75% מהרימנטידין דרך הכבד ורק לאחר מכן מופרשים בשתן.
זאנאמביר : בילדים מעל גיל 7.שתי אינהלציות ביום (כל אינהלציה היא של קפסולה המכילה 5 מ"ג לסה"כ של 10 מ"ג למנה ). 7-20 אחוז מהחומר הנשאף מגיע לריאות והספיגה הסיסטמית נעה בין 4-17%. החומר מופרש כפי שהוא דרך הכליות . החומר שלא נספג ונשאר בחלל הפה מופרש דרך הצואה.
אוסלטמביר : בילדים השוקלים פחות מ-15 ק"ג המנה המומלצת היא 30 מ"ג פעמיים ביום, בילדים השוקלים 15-23 ק"ג המינון המומלץ הינו 45 מ"ג פעמיים ביום. בילדים השוקלים 23-40 מ"ג המנון המומלץ הינו 75 מ"ג פעמיים ביום. כמניעה בילדים מעל גיל 13 המינון המומלץ הינן 75 מ"ג פעם ביום.
הספיגה הסיסטמית של אוסלטמביר היא 80% ולאחר הספיגה החומר עובר מטבוליזם כבדי בעזרת אסטרזות לאוסלטמביר-קרבוקסילט שהינו המטבוליט הפעיל. לאחר מכן מופרשים שני החומרים דרך הכיליה.

עבור אמנטידין ורימנטידין מדווחות תופעות לוואי במערכת העצבים המרכזית – עצבנות,חרדות,תופעות לוואי, הפרעה בריכוז ועוד, וכן תופעות לוואי במערכת העיכול. לפי אחד המחקרים במבוגרים נראה שלאמנטידין יש שעור גבוהה יותר של תופעות לוואי במע"מ מלרימנטידין: 13% באמנטידין לעומת 6% ברימנטידין. השפעות גסטרואינטסטינליות מתרחושת כנראה ב1-3 % מהלוקחים.
התופעות חולפות לרוב במהירות בשבוע שלאחר הפסקת הטיפול. יש לציין שלאמנטידין השפעה כולינרגית המסוכנת לחולים בעלי גלאוקומה עם זוית "סגורה". תופעות לוואי חמורות יותר משוייכות לרוב לריכוזי חומר גבוהים עקב אי ספיקת כליות.
זאנאמביר אינו מומלץ לשימוש באנשים שלהם תחלואה ראתית כרונית כגון אסתמה או COPD עקב תופעות לוואי אפשריות של החמרה במצב הריאתי הבסיסי. בנוסף דווחו גם פה השפעות במערכת העיכול. גם עבור אוסלטמביר תוארו תופעות לוואי של בחילה והקאות בילדים .דווח באחד המחקרים הראה על 14 אחוזי הקאה (האינבו המקביל הראה 8 אחוזים) . תופעות הלוואי הקייבתיות היו קלות יותר באם התרופה נלקחה עם אוכל.

נמצאו 3 מחקרים רלבנטים על סה"כ 1500 ילדים מהם ל-798 היתה הוכחה מעבדתית של שפעת. 2 מחקרים עסקו באוסלטמביר ואחד בזאנאמביר. אוסלטמביר קיצר את המחלה ב-26% בממוצע שהם כ-36 שעות בילדים בריאים וב-17% שהם 21 שעות בילדים חולי אסתמה (באחרונים לא היתה הירידה בעלת משמעות סטטיסטית) הקאות היו תופעת הלוואי הנפוצה יותר עם אוסלטאמביר.. זאנאמביר קיצר ב-24% בבריאם וב-10% בחולי אסטמה. רק באוסלטמביר הודגמה ירידה בשכיחות דלקות סיבוכים הנובעים משפעת בעיקר דלקת אוזניים.
לסיכום :אוסלטמביר יעל בזירוז ההחלמה משפעת בילדים בריאים, בעל יכולת להפחתת סיבוכים משניים ובטוח יחסית לשימוש למרות שמסוגל לגרום להקאות.

עד כאן המידע ועכשיו נעבור לשאלה הגדולה את מי מחסנים ולמה ?
השנה חלה מהפיכה זוטא בהנחיות ה-ACIP (הועדה המייעצת לעניני חיסונים בארה"ב) בנוגע לאוכלוסיות היעד הנדרשות לחיסון טרם מגיעה עונת השפעת. לאוכלוסיות הקודמות הוספה גם כל אוכלוסית הילדים (ללא הבדל דת מין וגזע –כוווולם...) בגילאים 6-23 חודש.

נפרט למען הסדר הטוב מי-הן אוכלוסיות היעד לחיסון לפי ההגדרות החדשות :
אוכלוסיה העלולה לחלות באופן קשה יותר משפעת :

- כל אוכלוסיית הילדים בגיל 6-23 חודש
- פרטים באוכלוסיה בני 65 ויותר
- פרסונל של כל מוסד המטפל באוכלוסיות הסובלות מבעיות רפואיות כרוניות (ללא קשר לגיל)
- מבוגרים או ילדים גדולים משנתיים בעלי תחלואה לבבית או ראתית כלשהיא כולל אסטמה
- מבוגרים או ילדים מעל גיל שנתיים שנמצאו במעקב רפואי או אושפזו בשנה האחרונה עקב בעיה מטבולית כלשהיא (כולל סכרת),אי-תפקוד כלייתי, המוגלובינופתיות ודיכוי חיסוני (תרופתי ,מולד או זיהומי)
- ילדים מגיל 6 חודשים עד גיל 18 המטופלים כרונית באספירין (עקב הקשר בין reye synd ושפעת)
- נשים שתהינה בטרימסטר 2-3 בעונת השפעת
אוכלוסיה היכולה לשאת את הנגיף ולסכן אוכלוסית יעד הנמצאת בסיכון :
- פרסונל רפואי בביח,מרפאות-חוץ,קליניקות ושירותים ניידים
- מועסקים בבתי –אבות שלהם קשר עם החולים עקב תפקידם
- סייעים לאוכלוסיות הנמצאות בסיכון (מטפלים וכו')
- בני ביתם של מי שמוגדר באחת מאוכלוסיות הסיכון שהוגדרו למעלה (כולל ילדים)

כמו כן מאפשרות ההמלצות חיסון עבור כל מי שמבקש להתחסן מגיל 5-64.

אם נסתכל בעין מעט הומוריסטית על ההמלצות למעשה ההגדרה כרגע כוללת בערך כל נפש באוכלוסיה על פני כדור הארץ למעט ילדים בריאים נטולי משפחה מבוגרת או חולה בגיל 24 חודש עד 5 שנים (במידה וקיימים כאלו).
אבל למעשה המסר החשוב העולה מההמלצות הנ"ל,בעינו של רופא הילדים,הוא שיש לחסן את אוכלוסיות הילדים מגיל חצי שנה עד שנתיים וכן את אוכלוסיות היעד של הילדים בעלי תחלואה ראתית לבבית או כשל חיסוני ואילו שאר הילדים הבריאים החל מגיל שנתיים ומעלה יחוסנו רק לפי דרישת ההורים או עקב המלצה גורפת ולא עקב צורך רפואי מיידי כלשהוא.

מחקרים הראו שחיסון מומת יעיל בהפחתת שעורי ההדבקה והתחלואה משפעת בכל הגילאים. לפי הנתונים שהועלו בסקירה זו על כל רופא (או רופאה) להמליץ על חיסוני שפעת לכל אוכלוסית יעד הנמצאת בסיכון יתר לתחלואה קשה בשפעת ולאנשים הסובבים אותם וכן לילדים מגיל 6 חודשים עד גיל שנתיים.לגבי שאר הילדים מגיל 2-18 הקו הרשמי גורס שחיסון הינו אופציה המקטינה את התחלואה ומונעות אישפוזים אבל שווה להתייחס למחקר שנערך ע"י ה-CDC שבדק את יעילות החיסון לשפעת בשנה שעברה (ניתן לקרוא ב- http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5331a1.htm ) . הנתונים עבור ילדים מצביעים על יעילות החיסון רק באם אכן נתנו שתי החיסונים ולמרות שהוכח שהחיסון אכן בעל יעילות להפחתת תחלואה דמויית שפעת יש לשים לב טוב למספרים ולנימת הכותבים ולהסיק מסקנות.
נקודה מעניינת נוספת הינה החוסר הכרוני בחיסונים. השנה בארה"ב למשל עקב בעיות רישוי אין מספיק מנות חיסון עבור כל האוכלוסיה ולכן האזרחים נקראו לתת עדיפות לאוכלוסיות הנמצאות בסיכון. מה יהיה המצב השנה בארץ לאור השינוי בהמלצות נוכל כנראה לדעת רק בסוף החורף.

לסיכום : נסקרה הספרות המעודכנת בנושא שפעת בילדים ומקום החיסון והטיפול התרופתי למניעה ולטיפול. לפי המלצות ה-CDC שהובאו יש לחסן ילדים באוכלוסיות יעד בהן השפעת עלולה לגרום להתדרדרות בתחלואה הבסיסית ואחרים כפי שנסקר,כמו כן מומלץ החיסון לכל הילדים בין גיל 6-23 חודש. ילדים מגיל 2-5נכנסים תחת ההגדרה הכללית של ההמלצה לחסן למרות שיש מידע בספרות המצביע על שכיחות מוגברת של אישפוזים בגיל 2-5. לגבי שאר אוכלוסית הילדים אין ספק שחיסון גורף יקטין את רמת התחלואה אך לא ברור באיזו מידה ולכן על כל רופא להחליט לפי המידע הקיים בספרות העדכנית עבור החולה הספציפי העומד מולו תוך שהוא שוקל את הרווח והסכנה האפשריים מהחיסון.
מחקר שפורסם החודש ב-PEDIATRICS הראה שהמניע העיקרי להתחסנות היה המלצת הרופא – יש לקחת עובדה זו לתשומת לב.