נושא החודש

בשנות החמישים דווח על פריחה יחודית שלעד אז לא זכתה להתייחסות בספרות הרפואית.מדובר בפריחה מקולו-פפולרית השכיחה יחסית בילדים בגיל 2- 6 שנים. לרוב מדובר בפריחה שאינה מלווה סימנים סיסטמים אחרים,המתרחשת בזמן זיהומים וירליים או לאחר חיסונים והבסיס הפתופיזיולוגי שלה אינו ידוע.
הרבה השתנה מאז תוארה התפרחת בשנת 1955.למדנו להכיר וירוסים רבים חדשים ולהבין חלק מהתחלואה הקשורה בפריחה זו, במאמר זה נסקור את הידוע על סוג זה של פריחה והזיהומים המקושרים אליה.

הכול החל ביום אחד בשנת 1953. ד"ר פרדיננדו ג'יאנוטי,מתמחה צעיר,בדק ילד שסבל מלימפאדונפתיה כללית ומפריחה פפולרית אדמדמה על פני החלקים האקסטנסורים של הידיים והרגליים. ג'יאנוטי נתקל בפריחה דומה עוד מספר פעמים ובאחת מהפעמים ילד שהיה מאושפז במחלקה פיתח את הפריחה ובעקבותיו פתחו אותה 4 ילדים אחרים שהיו מאושפזים עימו באותו החדר. הילדים בעלי ההדבקה המשנית פתחו במקביל לפריחה חום והגדלת כבד. גי'אנוטי חשד שיש קשר בין הפריחה ומחלה ורילית כלשהיא ופרסם את תצפיתו במאמר מקומי באיטלקית שעליו היה חתום לבדו (עקב חוסר האמון שמדובר בתצפית משמעותית שהביעו הבכירים במחלקתו) [1]. ג'יאנוטי קבע במאמר שמדובר בפריחה שהרקע שלה ככל הנראה וירלי אך הוירוס הגורם אינו מוכר עדיין. הפריחה מוגבלת לידיים ולרגליים ונמשכת זמן רב עד 6 שבועות בטרם העלמה.
פרופסור אגוסטינו קרוסטי שהיה בתחילה מסויג מתגליתו של ג'יאנוטי זיהה בהמשך עוד 8 מקרים בעלי מאפיינים זהים לאילו שתאר ג'יאנוטי והשניים פרסמו ביחד עוד מאמרים בנוגע למצב,תחת השם "פריחה בגפיים בילדים על רקע תחלואה וירלית".מאז מכונה המצב סינדרום ג'יאנוטי-קרוסטי.
השנים חלפו ובאוסטרליה זוהה ה"אנטיגן האוסטרלי " שלימים נקרא HBsAg . האנטיגן זוהה בדמם של הילדים שסבלו מהפריחה ותעלומת הוירוס המסתורי נפתרה [2]. הפריחה הפכה להיות מזוהה עם דלקת כבד נגיפית בילדים (ולמי ששכח הפטיטיס B יכולה לעבור גם דרך הרוק ולא רק במגע מיני [10]).
אבל בדיקות במהלך השנים גילו ילדים שסבלו מהפריחה אך בדמם לא זוהתה כל עדות לדלקת נגיפית מהפטיטיס B. בתחילה היו נסיונות לסווג תת-סוגים של הפריחה (פפולרית לעומת פפולו-ויזיקולרית) לפי הגורם המחולל (HBV לעומת לא-HBV בהתאמה) אך בהמשך נמצא שאין למעשה הבדלים ושני סוגי הפריחות יכולות להופיע בכל סוג של מזהם וכיום מקובל לכנות את המצב ללא קשר לגורם המחולל כ-סינדרום גיאנוטי-קרוסטי [3,4].בהמשך נמצא שהגורם המחולל השכיח יותר שאינו הפטיטיס B הינו EBV.

למעשה אין נתונים מדויקים לגבי שיעור ההיארעות של הסינדרום ואין ספק שיש תת-אבחון של המצב. רוב הילדים מאובחנים בגיל 1-6 שנים (לרוב מתחת גיל 4) אך הטווח רחב יותר ולרוב נע בין 3 חודשים ל-15 שנים אך הפריחה תוארה גם במבוגרים או יותר נכון ב"מבוגרות" [5]. הנטייה המוחלטת להופעת הפריחה בנשים מכוונת למקור הורמונלי הקשור לפתופיזיולוגיה. לא ברור מה מגן על הגברים הבוגרים ובגיל הצעיר אין נטייה של התופעה לאחד המינים. הפריחה קיימת בכל העולם ואין הבדל ביכולתה לפגוע בגזעים השונים. מחקר אחד הציע שיש שכיחות מוגברת בילדים עם אטופיה. מגוון הגורמים הזיהומיים והלא-זיהומיים שנמצא קשור למצב גדול יחסית ואם ננקוב רק חלק מהוירוסים שונים: הרפס 6 , הרפס 7 , EBV, CMV,הפטיטיס A,קוקסקי,מיקופלסמה פנוימוניה, רוטה-וירוס,פרוו-וירוס,חזרת, פארא-אינפלואנזה וירוס, מחלת שרטת החתול (ברטונלה הנסלי),HIV ואחרים וכן חיסונים כגון חיסון שפעת ,חיסון כנגד הפטיטיס A ואחרים. ברוב המקרים שבהם הופיעה פריחה לאחר חיסון התרחשה התופעה רק בחיסון הראשון וחיסונים חוזרים מאותו סוג לא הביאו לפריחה. יש לציין שלאחר שהוחל בחיסון ההמוני כנגד HBV רוב המקרים נמצאים דווקא בזיהומים על רקע EBV במדינות המפותחות, אך גם במדינות מתפתחות בהן HBV שכיח,נראה שרוב המקרים הם על רקעEBV ככל הנראה עקב שכיחות מוגברת של אוכלוסיה מחוסנת למרות שמדובר במדינות מתפתחות [6].

המהלך הפתופזיולוגי המביא לפריחה אינו ברור. יתכן ומדובר בשקיעה של אימונוקומפלקסים בעור או סוג של delayed type hyper-sensitivity. הבעיה היא שבשום שלב לא הודגמו בנגעים העוריים חלקיקי וירוסים או אנטיגנים וירליים, כך שהסיבה לתפרחת אינה קשורה לאנטיגנים השוקעים בעור או לוירוסים השלמים אלא לתגובה כלשהיא לזיהום הוירלי. הנטייה לגיל הצעיר אף היא אינה ברורה יתכן והדבר נובע עקב שכיחות גדולה יותר של הדבקה ב-EBV בגיל הצעיר.

הפריחה מופיעה בצורה מהירה ובבת-אחת ולרוב יש סימנים מקדימים של תחלואה וירלית כגון חום , נזלת ולעיתים שלשול. בשליש מהמקרים ניתן למצוא לימפאדנופתיה.כשיש מעורבות של הכבד והפטיטיס ברוב המקרים אין צהבת נראית לעין. מדובר בפריחה סימטרית באיזורי הלחיים, האיזורים האקסטנסורים של הגפיים והעכוזים.הנגעים דומים אחד לשני , עגולים בצבע אדום/חום עד ורוד ובקוטר של כחצי ס"מ .הנגעים שטוחים מלמעלה ומלווים לעיתים במעט דימום או לעיתים נדירות יותר קשקש.הפריחה מגרדת אך לא בצורה משמעותית ולעיתים היא מכילה רכיב וזיקולרי. בחלק מהמקרים יש התפשטות למשטחים. התופעה ע"ש קובנר קיימת בחלק מהמקרים בעיקר בתחילת הפריחה. משך הפריחה לרוב ארוך-לא פחות מעשרה ימים ולעיתים קרובות מספר שבועות [8 ].

לרוב ללא ממצאים משמעותיים. לעיתים יש לימפוציטוזיס או לימפופניה. אנזימי כבד לרוב אינם מוגברים וכשיש עליה באנזימי כבד לרוב מדובר ב-EBV או CMV ולא דווקא HBV שכאמור נדיר יותר מאז הוחל בחיסונים.

יש מספר תסמונות עוריות היכולות להדמות לפריחה של ג'יאנוטי-קרוסטי אך ברוב המקרים הפריחה היא בעלת תצורה שמאפשרת אבחנה מיידית.

ליכן פלנוס – לרוב פריחה מגרדת מאוד ויש העדפה לפנים המרפק (פלקסורי ולא אקסטנסורי). צבע הפריחה סגול בהיר ולרוב אין מעורבות של הלחיים.

אריתמה מולטיפורמה – בעיקר בשלב המוקדם בו ניתן לראות נגעים פפולרים. לאחר מכן מופעים נגעי בצורת מטרה המזהים את מקור הפריחה. במידה ויש מעורבות של ריריות ניתן לשלול בוודאות ג'יאנוטי-קרוסטי.

סקביאס – לעיתים ניתן להתבלבל בין השניים אך סקביאס מגרד, מאוד מגרד. בנוסף בסקביאס יש מעורבות של הבטן והגב ולעיתים קרובות סימני גרד. בגיאנוטי-קרוסטי – אין.

אורטיקריה פפולרית – קבוצות של פפולות המופיעות על משטחים אקסטנסורים בגפיים. לרוב לאחר עקיצת עכביש. לעיתים יש נמק מרכזי בצבע סגלגל במרכז הנגעים. תופעה זו נמשכת לרוב מספר ימים קצר וחולפת.

כאמור,מהלך הפריחה יכול להיות ארוך . תוארו מקרים שחלפו רק לאחר 60 יום. התפרחת אינה משאירה סימנים. לעיתים לא שכיחות יש היפר-פיגמנטציה באיזורי פריחה לאחר החלמה או היפו-פיגמנטציה. אירועים חוזרים תוארו אך בצורה נדירה.

לרוב אין צורך בטיפול. דיווחים רבים אודות הקלה תחת טיפול טופיקלי במשחות קורטיקו-סטרואידליות קיימים בספרות אך מעולם לא בוצע מחקר מוסדר בנושא. הפריחה חולפת גם ללא כל טיפול. במקרים של גרד קשה ניתן להוסיף אנטי-היסטמיניקה [9]. תוארו טיפולים בפולסים של סטרואידים אך לא ברו מה האינדיקציות לסוג זה של טיפול והאם הוא יעיל.

הסינדרום ע"ש ג'יאנוטי-קרוסטי הינו סינדרום שכיח יחסית המאובחן בחוסר. יש להיות מודע לאבחנה זו אך לזכור שכיום התחלואה המובילה היא בהקשר להפטיטיס אלא בהקשר לתחלואה ב-EBV.

1) Gianotti F. Rilievi di una particolare casistica tossinfettiva caraterizzata de eruzione eritemato-infiltrativa desquamativa a foccolai lenticolari, a sede elettiva acroesposta. GItal Dermatol 1955;96:678-9.
2) De Gaspari G, Bardare M, Costantino D. Au antigen in Crosti-Gianotti acrodermatitis. Lancet 1970;1:1116-7.
3) Caputo R, Gelmetti C, Ermacora E, Gianni E, Silvestri A.Gianotti-Crosti syndrome: a retrospective analysis of 308 cases. J Am Acad Dermatol 1992;26:207-10.
4) San Joaquin VH, Marks MI. Gianotti disease or Gianotti-Crosti syndrome? J Pediatr 1982;101:217-8.
5) Manoharan S, Muir J, Williamson R. Gianotti-Crosti syndrome in an adult following recent Mycoplasma pneumoniae infection. Australas J Dermatol 2005;46:106-9.
6) Hofmann B, Schuppe HC, Adams O, Lenard HG, Lehmann P, Ruzicka T. Gianotti-Crosti syndrome associated with Epstein- Barr virus infection. Pediatr Dermatol 1997;14:273-7.
7) Smith KJ, Skelton H. Histopathologic features seen in Gianotti-Crosti syndrome secondary to Epstein-Barr virus. J Am AcadDermatol 2000;43:1076-9.
8) Chuh AAT. Gianotti-Crosti syndromeethe extremes in rash duration. Int Pediatr 2002;17:45-8.
9) Hjorth N, Kopp H, Osmundsen PE. Gianotti-Crosti syndrome: papular eruptions of infancy. Trans St Johns Hosp Soc 1967; 53:46-56.
10) Ishimaru Y, Ishimaru H, Toda G, Baba K, Mayumi M. An epidemic of infantile popular acrodermatitis (Gianotti’s disease) in Japan associated with hepatitis-B surface antigen subtype ayw. Lancet 1976;1:707-9.