נושא החודש

מחלות אוטואימוניות רבות הן בעלות קליניקה רבת-פנים וצורות התייצגות רבות ושונות. במקרים רבים ההתייצגות הראשונית יכולה להיות דמוית מחלות יומיות חסרות יחוד . רמת חשד גבוה ובדיקות סקר של נוגדנים יחודיים הם כלי עזר חשוב בידיו של הרופא הראשוני לצורך זיהוי מחלה אוטו-אימונית . מבין הנוגדנים בהם משתמשים רופאים רבים כבדיקת סקר בדיקת ה-ANA (Anti Nuclear Anti-body) נפוצה במיוחד.
בדיקת ה-ANA בשיטת האימונופלואורסנציה (IFA) פותחה ונכנסה לשימוש בשנת 1957 ע"י Friou [1]. מאז התבררה חשיבותו של נוגדן זה במגוון מחלות אוטו-אימוניות וריאומטיות מחד אך גם חוסר הרגישות שלו מאידך. עובדות אילו מסבירות את השכיחות הגבוהה בה מבוצעת בדיקה זו בשאלה של מחלה אוטו-אימונית ואת השכיחות הגבוהה של תשובות חיוביות מולן עומד הרופא הנבוך השואל את עצמו : " מה אני עושה עם התשובה החיובית הזו" (מה שניתן לכנות בקיצור סינדרום ה-ANA- A'AREF ). במאמר זה ננסה להבהיר מה משמעותה של בדיקת ANA חיובית ,מתי יש להתייחס אליה ומתי לא.

בשנת 1948 פרסם חוקר בשם Hargraves מאמר בו תאר תא בעל מראה ייחודי אותו כינה בשם תא LE [2]. תא זה נמצא בבדיקה לאחר שגרעיני תאים שהתקבלו ממח עצם של חולי SLE עברו פאגוציטוזה ע"י תאים פולימורפונוקלארים (PMN) עימם הובאו במגע. בהמשך התגלה שתופעה זו נגרמת עקב נוגדנים מסיסים שכוונו כנגד DNA .הנוגדנים נקשרים לגרעין וגורמים לפאגוציטוזה ע"י תאים PMN. שיטה זו נזנחה עם השנים לטובת שיטת ה- Indirect immunoFluorescence Assay (IFA) בה מודגרים תאים עם סרום של הנבדק ובהמשך מבוצעת ריאקצית פלואורסנציה המאפשרת צפייה בנוגדנים במיקרוסקופ מיוחד.

תא LE הנבלע ע"י תא PMN. הכתמים הבהירים הינם גרעינים שעברו דנטורציה.

כיום בדיקת ה-ANA מבוצעת בחלק המקרים ע"י בדיקת ELIZA אוטומטית (תוצאה חיובית בבדיקת ELIZA דורשת בצוע בדיקת IFA כך שניתן להתווכח על יתרונות שיטה זו והיא טובה בעיקר למכונים בעלי כמות בדיקות גדולה מאוד שרובן שליליות) ולא בשיטה הקלאסית של IFA (אימונו-פלואורסנציה) ואת כליות העכברים של העבר החליפה רקמת תאי אפיתל מבני אדם (מה שנקרא תאי Hep-2) אך גם כך היא אינה בעלת סגוליות או רגישות גבוהים. ואיך היא יכולה להיות ? מחלות רבות ושונות יכולות להיות מלוות בבדיקת ANA חיובית ובדיקה חיובית שכיחה גם באנשים בריאים, כך שמראש יכולתה של בדיקה זו להיות בעלת רגישות וסגוליות גבוהים נידון לכישלון. ולכן על מנת להבין מה אנו שואלים את עצמנו בזמן שאנו שולחים את בדיקת ה-ANA יש להבין את התנהגותה גם במטופלים בריאים וגם במחלות השונות.

בטבלה הבאה מפורטת שכיחות תוצאות ה-ANA החיוביות במחלות ריאומטיות שכיחות :

מצבים הגורמים לשכיחות מוגברת של -ANA חיובי שלא על רקע מחלות ריאומטיות :

זיהומים (וירליים ואחרים)
תרופות
טוקסינים
שימוש יתר במפרקים
שתלי סיליקון
אוכלוסיה כפרית (אולי עקב חשיפה מוגברת לטוקסינים)
קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולי SLE מוכחים

שיטת האימונופלואורסנציה מאפשרת זיהוי צורות זריחה שונות של נוגדנים על פני התאים הנבדקים. לכל תבנית משמעות אחרת וניתן להפיק מידע חשוב מתבניות אילו. אחת הבעיות של השיטה היא שקריאת התבנית נעשית ע"י עין אנושית וכמובן שקשה ליצור אחידות כשמעורבות הגורם האנושי גדולה כ"כ.
יש ארבע סוגי תבניות עיקריות אותן ניתן לזהות בשיטת האימונו-פלואורסנציה. יש לציין שקביעת צורת הצביעה תלויה הן בנוגדנים הקיימים בדגימת הנבדק והן ביכולת הפיענוח של מבצע הקריאות. בנוסף יש להבין שניתן למצוא לעיתים שילוב של תבניות באותה דגימה עקב נוכחות מספר סוגי נוגדנים שונים.
נקודה נוספת היא קביעת טיטר (כייל) הנוגדנים. בשיטה ה-IFA לא רק כמות הנוגדנים באה לידי ביטוי אלא גם עוצמת הקישור שלהם לרקמה ולמעשה שני הגורמים יחדיו הם אילו שמביאים לקביעת התשובה הסופית. מכאן שאין הקבלה מלאה בין כייל הנוגדנים לפעילותם הקלינית כפי שהיא במבט עין על תבניות הזריחה.

התבניות העיקריות אותן ניתן לראות בבדיקת ANA מסוג IFA הן: תבנית הומוגנית, תבנית היקפית, תבנית כתמים ותבנית גרעינית (קיימות עוד תבניות שכיחות פחות בהן לא נדון ).

מעבדת מחקר שבדקה את התבניות בילדים בהם זוהה ANA חיובי נמצא שמתוך 445 ילדים עם ANA חיובי רק ב-135 התגלתה מחלה כלשהיא. תבנית הומוגנית-מיטוטית הייתה שכיחה יותר בילדים עם מחלה ריאומטית לעומת תבנית גרעינית שנמצאה בשכיחות גבוהה יותר בילדים בהם לא נמצאה מחלה ריאומטית כלשהיא. אותו מחבר מציין שלא נמצא שילוב כלשהוא בין תבניות ה-ANA וטיטר הנוגדנים שיכול היה להצביע על מחלה ספציפית .עובדה זו נמצאה גם במחקרים אחרים שבדקו את הקשר בין תבניות ה-ANA טיטר הנוגדנים ומחלות ריאומטיות. לסיכום לתבנית הזריחה לכשלעצמה אין יכולת ניבוי טובה לזיהוי מחלה [12].

כאמור בדיקת ANA רק מדגימה את קיומם של נוגדנים כנגד רכיב תאי/גרעיני כלשהוא אך מהם אותם נוגדנים- בטבלה הבאה רוכזו נוגדנים תבניות ANAבמחלות השכיחות יותר :

מספר מחקרים בדקו מה תוצאותיה של בדיקת ANA הנשלחת עבור מטופלים בריאים לחלוטין וללא כל סימנים למחלה . Arroyave וחב' בדקו 241 ילדים ומצאו תשובה חיובית ב-2 אחוז מהמקרים [3]. לעומת זאת מחקר רב-מרכזי שבוצע על דגימות ממבוגרים הראה תוצאות חיוביות בשליש מהמקרים בדילול של 1:40 ו 3.3 אחוז חיוביים בדילול של 1: 320 [4] .באופן כללי שכיחות האנשים להם ANA חיובי עולה עם השנים . ברוב המקרים החיוביים הנוגדנים מכוונים לחלבוני ההיסטון הקשורים לדנא ולא ניתן לזהות נוגדנים ספציפיים כנגד הדנא עצמו או חלבונים גרעיניים אחרים. מחקר נוסף שבדק אוכלוסיית מבוגרים מול ילדים מצא שבמבוגרים היו יותר מעט יותר תוצאות חיוביות בנשים שגילן יותר מ-20. באותו המחקר תבנית הומוגנית קשורה בכייל נוגדנים נמוך יותר [5].מחקר אחר מתאילנד [6] מצא ששכיחות נוגדני ANA חיוביים בכייל של 1: 40 בילדים בריאים הינו 15% כשכייל של 160:1 נצפה ב-3 אחוז מהילדים הבריאים במחקר זה.במחקר נוסף מברזיל [7] אחוז הילדים הבריאים בעלי ANA חיובי היה 12.6. מחקר מעניין נוסף בדק את שכיחות ה-ANA החיובי בילדים הסובלים מכאבים לא ספציפיים כגון כאבי ראש בטן וכן עייפות נלווית ומצא ANA חיובי בכמחצית מהילדים שבקבוצה הנבדקת למרות שלא זיהו בילדים אילו תחלואה ספציפית. בדיקות ANA חיוביות ניתן לזהות גם בילדים בעלי גמישות ושימוש יתר במפרקים. ניתן לסכם בכך שקיימים הבדלים משמעותיים בין שיעורי התוצאות החיוביות בגילאים השונים וככל שעולה הגיל אחוז הבדיקות החיוביות גדל עם נטייה מסוימת למין הנשי בגיל המבוגר. בכל מקרה מדובר על תוצאות חיוביות באחוזים גבוהים בהרבה מכמות התחלואה הריאומטולוגית ומצבים רבים יכולים להביא לבדיקת ANA חיובית אך זו אינה מצביעה על מחלה "אמיתית".

כפי שניתן להבין בדיקת ANA חיובית אינה מקדמת אותנו הרבה ולכן נשאלת השאלה האם נתונים נוספים אודות הבדיקה יכולים לאפשר את ההבדלה בין בריא וחולה. בבדיקת ANA חיובית מתקבל גם ערך המיהול המצביע על כייל (טיטר הנוגדנים) או בקיצור מה כמות הנוגדנים בסרום. כבר הזכרנו שבדיקה זו יכולה להיות בעייתית כי היא משלבת לא רק את כייל הנוגדנים אלא גם את ה-AVIDITY שלהם (עוצמת הקישור שיש להם לאנטיגן) אך אם נתעלם מנקודה זה נשאלת השאלה האם כייל נוגדנים גבוה מצביע בסבירות גבוהה יותר על מחלה ריאומטית כלשהיא ואם כייל נוגדנים נמוך יכול לפסול אותה.

בטבלה הבאה מובאים כללי אצבע (לא מחייבים) הקושרים בין כייל הנוגדנים תבנית ומחלה :

במאמר שבדק 509 ילדים שהופנו למרכז למחלות ריאומטיות בשאלה של מחלה אפשרית נמצאו 110 ילדים עם בדיקת ANA חיובית. למעשה הממצא המרשים היחיד במאמר זה היה שילדים עם SLE היו בעלי כייל ANA של 1080: 1 ומעלה בעוד שכייל של 180: 1 ומטה היה בעל ערך ניבוי שלילי של 84 אחוז [9]. מחקר נוסף [10] סקר את כל בדיקות ה-ANA שבוצעו בבי"ח לילדים בקולומביה הבריטית במשך כ-4 שנים. במהלך במחקר זה נבדקו 1369 ילדים מהם ל-558 (41%) נמצאה בדיקת ANA חיובית בכייל של 20:1 ומעלה.מתוך כלל הנבדקים ל-699 הייתה אבחנה ידועה ומהם ל-454 הייתה בדיקת ANA חיובית (65%).
כייל הנוגדנים לא היווה לפי מאמר זה בדיקה יעילה לזיהוי מחלות ריאומטיות ואף בכייל גבוה היה ערך הניבוי החיובי עבור SLE נמוך .גם במאמר נוסף שהתפרסם לפני כשנה [11] ובדק 245 ילדים עם ANA חיובי עלו ממצאים דומים כאשר הממצא היחיד שכיוון למחלה היה כייל נוגדנים של מעל 640: 1. ניתן לסכם שלמעשה קשה להסיק בוודאות על נוכחות או העדר מחלה ריאומטית מכייל הנוגדנים אך בכייל גבוהה מאוד הסיכוי לקיומה של מחלה גבוה יותר.

האם ANA חיובי בילד בריא יכול לרמז על מחלה עתידית ?

מספר מאמרים מועט התייחס לנקודה זו בילדים. אך המידע הקיים בספרות לא מראה שיש מקום לדרגת חשד גבוהה יותר בילדים בעלי ANA חיובי לגבי התפתחות עתידית של SLE כל עוד הם בריאים לחלוטין מבחינה קלינית . במאמר שפורסם ע"י Cabral וחבריו ובהם עקבו אחר 108 ילדים עם כאבים מוסקולו-סקלטליים חוזרים שמלבד זאת היו ילדים בריאים , נמצא של-24 הייתה תוצאת ANA חיובית. במעקב של עד 138 חודשים לא נמצא אף ילד שחלה ב-SLE בהמשך [13].מאמר נוסף בעל תוצאות דומות פורסם ע"י Deane וחב' בשנת 1995 [14] .
לסיכום :

בדיקת ANA חיובית אינה יכולה להוות מידע בלעדי ומספק להוכחת מחלת רקמת חיבור. בדיקה זו היא רק פתח לבדיקות נוספות המכוונות לנוגדן ספציפי שיכול לעזור בזיהוי מחלת רקמת חיבור . בהעדר סימנים מכוונים בבדיקה פיזיקלית, בדיקת ANA חיובית הינה לרוב חסרת משמעות ולכן יש לשקול היטב האם יש צורך בשליחת הבדיקה שכן כבדיקת סקר יעילותה אינה גבוהה. המקרים אליהם יש להתייחס בדרגת חשד גבוהה יותר הם אילו בעלי כייל נוגדנים גבוהה מיוחד הנשאר גבוהה גם במשך המעקב ושלא נמצא גורם אחר כגון תרופות וכדומה היכול להסביר את קיומו. תבנית הזריחה של IFA יכולה לספק מידע נוסף כחלק משאר הנתונים . במידה ויש חשד סביר שאכן מדובר במחלת רקמת חיבור יש לשאוף לזיהוי של הנוגדן עצמו הגורם לבדיקה החיובית ולפיו ולפי הקליניקה להחליט באיזו מחלה מדובר.

1) Friou GJ. Fluorescent spot test for anti-nuclear antibodies. Arthritis Rheum 1962; 5:407-410.
2)
3) Arroyave CM, Giambrone MJ, Rich KC, Walaszek M. The frequency of antinuclear antibody (ANA) in children by use of mouse kidney (MK) and human epithelial cells (HEp-2) as substrates. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:741-744
4) Tan EM, Feltkamp TEW, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy"individuals. Arthritis Rheum 1997; 40:1601-1611
5) Craig WY, Ledue TB, Johnson AM, Ritchie RF. The distribution of antinuclear antibody titers in "normal" children and adults.
J Rheumatol. 1999 Apr;26(4):914-9.
6) Wananukul S, Voramethkul W, Kaewopas Y, Hanvivatvong O. Prevalence of positive antinuclear antibodies in healthy children.Asian Pac J Allergy Immunol. 2005 Jun-Sep;23(2-3):153-7.
7) Hilario MO, Len CA, Roja SC, Terreri MT, Almeida G, Andrade LE. Frequency of antinuclear antibodies in healthy children and adolescents.
Clin Pediatr (Phila). 2004 Sep;43(7):637-42
8) Itoh Y, Hamada H, Imai T, Seki T, Igarashi T, Yuge K, Fukunaga Y, Yamamoto M. Antinuclear antibodies in children with chronic nonspecific complaints. Autoimmunity. 1997;25(4):243-50.
9) McGhee JL, Kickingbird LM, Jarvis JN.Clinical utility of antinuclear antibody tests in children. BMC Pediatr. 2004 Jul 9;4:13
10) Malleson PN, Sailer M, Mackinnon MJ. Usefulness of antinuclear antibody testing to screen for rheumatic diseases. Arch Dis Child . 1997;77:299–304
11) Perilloux BC, Shetty AK, Gedalia A Leiva LE Prevalence of positive antinuclear antibodies in healthy children. Asian Pac J Allergy Immunol. 2005 Jun-Sep;23(2-3):153-7
12) http://www.pedrheumonlinejournal.org/may-june/ANA.htm
13) Cabral DA, Petty RE, Fung M, Malleson PN. Persistent antinuclear antibodies in children without identifiable inflammatory rheumatic or autoimmune disease. Pediatrics 1992; 89:441-444.
14) Deane PM, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease.Pediatrics. 1995 Jun;95(6):892-5