ללעוס בלי לבלוע - רצוי ואף מומלץ
Chewing without swallowing - an advisable habit

יוסי רימר,רון שאול
תקציר :
אנו מדווחים על נערה בת 18 שפנתה עקב כאבי בטן חוזרים וירידה במשקל. באנמנזה מקיפה ציינה הנערה לעיסה ובליעה תכופה של גומי לעיסה. בברור נמצא בזואר קיבתי ,שהכיל גומי לעיסה וטופל אנדוסקופית . אנו מציגים סקירת ספרות עדכנית בנושא והמלצות לברור וטיפול.

הקדמה :
עוד בתקופת האבן התכונה נהנו אנשים ובעיקר ילדים מלעיסת מסטיק [1],עדויות ללעיסת מסטיק קיימות גם לגבי היוונים, שנהגו ללעוס חלקים של עץ המסטיק וכמוהם נהגו גם השבטים האינדיאנים בצפון אמריקה [2]. פרימטים אחרים מלבד האדם נוהגים אף הם ללעוס חומרים לא מזינים שונים כחלק מפעילותם היומית [3]. זכויות הפטנט על מסטיק בצורתו הנוכחית ניתנו בארצות הברית בשנת 1869 למקימה של חברת Chicle [2]. למרות שמנהג לעיסת המסטיק נפוץ מאוד ברחבי כל העולם מכילה הספרות הרפואית מידע דל יחסית לגבי ההשלכות הרפואיות המזיקות האפשריות ממנהג זה. מאמר זה יציג תיאור מקרה של בזואר קיבתי כתוצאה מבליעת מסטיקים ממושכת ויסקור את הספרות בנושא.

מפרשת החולה :

נערה בת 18 התקבלה לברור כאבי בטן חוזרים שהופיעו בשלושת החודשים טרם אישפוזה. בעברה בריאה בדרך כלל, ללא ניתוחים או אשפוזים קודמים. מתארת כאבי בטן עוויתיים באופיים מזה שלושה חודשים, לרוב לאחר ארוחות אך ללא קשר למזון או שתייה מסוימים, ללא בחילות או הקאות, אך מתלוננת על עצירות בשבוע האחרון. הכאבים ממוקמים בבטן עליונה ואינם מעירים משינה. בחודש האחרון טרם פנייתה, נמנעה הנערה ממזון עקב הכאבים וירדה כ- 4 ק"ג ממשקלה ללא ברות מכוונת. שוללת בעיות במערכת השתן ומדווחת על מחזורי וסת סדירים ותקינים. הנערה מציינת שמזה מספר שנים נוהגת ללעוס ולבלוע לפחות חבילת גומי לעיסה ,המכילה 5 יחידות, ליום .
בבדיקה גופנית התרשמנו מנערה במצב כללי טוב ללא חיוורון או צהבת, בדיקת הבטן הדגימה בטן רכה עם רגישות אפיגסטרית קלה ללא סימני גרוי צפקי, לא נמושו גושים או הגדלת אברים, ניע נשמע תקין ובדיקה רקטלית הייתה תקינה. בירור מעבדתי ראשוני שכלל ספירת דם, שקיעת דם, אנזימי כבד וכליה נמצא כתקין. הדמיה על-שמעית של הבטן פוענחה כתקינה אף היא.

לאור האנמנזה הוחלט על ביצוע הדמית וק"ת (ושט קיבה תריסריון) עם חומר ניגוד, לאחר צום ממושך, (תמונה 1) שהדגימה תוכן קיבתי רב. בחשד לבזואר שגורם לתסמינים המתוארים ,בוצעה גסטרוסקופיה שהדגימה בזואר גדול המורכב ממסטיקים רבים ותוכן אוכל עם גירוי דפנות הקיבה כמו-כן נצפה כיב באזור השוער אך מבחן אוריאז שבוצע היה שלילי. בוצעה הוצאה הדרגתית של הבזואר בתהליך ממושך תוך הפרדה בין המסטיקים הרבים. התהליך הסתיים כאשר בקיבה נשאר עדיין בזואר שיירי וזאת על מנת למנוע נזק לקיבה. החולה שוחררה לביתה לאחר שהוחל טיפול בחוסמי תעלות מימן והוזמנה לבדיקת ביקורת כעבור שבועיים. בביקורת דיווחה הנערה על שיפור בולט במצבה וכן על הימנעות מבליעת גומי לעיסה ,בדיקת גסטרוסקופיה חוזרת לא הראתה עדות לבזואר או לכיב באזור השוער, מאז החולה חופשייה מכאבים.

דיון :

ללעיסת מסטיק מספר תופעות לוואי מזיקות, חלקן נובעות מפעולת הלעיסה עצמה הגורמת נזקים לטיפולי שיניים שונים כגון סתימות וכן לשחיקה של המפרק הטמפורו-מנדיבולרי. תוארו תופעות לוואי נוספות הנובעות מתוספי המזון השונים המוספים למסטיק. כיבים בחלל הפה תוארו כתוצאה מתוספת קינמון [4], שלשולים כתוצאה מהוספת סורביטול [5] וחרלת תוארה עקב תוספים כגון Chlorophylla, Menthol, Butylhydroxytoluene [6] .רמות גבוהות יחסית של עופרת נמצאו בדמם של לועסים כרוניים כתוצאה משחיקת האמלגם הדנטלי [7] וכמובן עששת עקב כמויות הסוכר הרבות בחלק מהמוצרים [2]. לעומת תופעות לוואי אלו נמצא שניתן להשתמש בגומי לעיסה כעזר להרזיה וחישוב קלורי מעלה שפעולת לעיסה במשך שעות היום לאורך שנה תביא לירידה של 5 ק"ג ממסת השומן בגוף [8]. המקרה שלפנינו מציג תופעת לוואי אפשרית נוספת לשימוש בגומי לעיסה . חסימת מעיים כתוצאה מבזואר המכיל שיירי מסטיק תוארה בעבר בספרות [2,9,10] אך במקרים אלו מתוארת חסימה נמוכה במעי הדק או באזור החלחולת או לחילופין חסימה ושטית על רקע בליעת גומי לעיסה המצומד למטבעות . למיטב ידעתנו זהו תיאור המקרה הראשון של בזואר קיבתי מגומי לעיסה. במקרה שהוצג נשללה אכילת חפצים או חומרים אחרים שאינם מזון וחומרים כאלו לא נמצאו גם בשאריות הבזואר הקיבתיות .הנערה לא עברה ניתוחים כלשהם ואין כל רמז לבעיית עצבוב של המערכת העיכול, מכאן שלא ברור מה היווה את גרעין ההתגבשות שהביא ליצירת הבזואר בחלל גדול יחסית כקיבה. ניתן להניח שבליעת כמות גדולה של גומי לעיסה בזמן קצר יכולה לגרום ליצירת צבר גדול דיו כך שמעברו לתריסריון ימנע. החלמתו המהירה של הכיב המתואר, לאחר הפסקת ההתנהגות הפוגעת, שוללת ככל הנראה מחלה פפטית כגורם הראשוני להיווצרות הבזואר. הכיב כפי שנצפה בזמן ההדמיה לא גרם להיצרות השוער והווצרותו קשורה ככל הנראה לפגיעה מכנית ברירית כתוצאה מהמצאות הבזואר בקיבה. באשר להדמיה המועדפת במקרה של חשד לבזואר מגומי לעיסה ,לאור ניסיוננו במקרה זה, גסטרוסקופיה מהווה כלי יעיל המאפשר אבחנה וטיפול מיידי בעוד שהדמיה על-שמעית איננה יעילה עקב חוסר הדיותו של בזואר.
לסיכום : למרות ההנאה הרבה הכרוכה בצריכתו , עלול גומי לעיסה להוות גורם מזיק בשימוש לא נכון. לאור המקרה המתואר והמקרים בספרות יש להימנע מבליעה שגרתית של גומי לעיסה. מקרה זה מוכיח פעם נוספת שאין תחליף לאנמנזה יסודית תוך שימת לב לדברי החולה.

ביבליוגרפיה :

1) Aveling E Chew EA, chew that ancient chewing gum. Br Archaeol 1997; 21:1-2
2) Milov DE, Andres JM, Erhart NA, Bailey DJ. Chewing gum bezoars of the gastrointestinal tract. Pediatrics 1998 Aug;102(2):e22
3) Whiten A, Goodall J, McGrew WC, et al. Cultures in chimpanzees. Nature 1999;399:682-685
4) Allen CM, Bloziss G Oral mucosal reactions to cinnamon-flavored chewing gum. J Am Dent Assoc 1988; 116:664-667
5) Hyams JS Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional abdominal complaints. Gastroenterology 1983; 84:80-83
6) Moneret-Vautrin DA, Faure G, Bene MC Chewing gum preservative induced toxidermic vasculitis. Allergy. 1986; 41:546-548
7) Sallsten G, Thoren J, Barregaard L, Schutz A, Skarping G Long-term use of nicotine chewing gum and mercury exposure from dental amalgam fillings. J Dent Res 1996; 75:594-598
8) Levine J, Baukol P, Pavlidis I. The energy expended in chewing gum. N Engl J Med 1999;341(27):2100
9) Truex JH, Silberman TL, Wood BP Bubble gum bezoar. Am J Dis Child. 1989 ;143(2):253-4
10) Cotner M. Fecal impaction due to bubble gum bezoar. South Med J. 1982;75(6):775

תמונה 1 : הדמיית וק"ת לאחר צום ממושך. מודגם תוכן קיבתי רב.

יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים