רופא מחלה הורים

בלוטת התריס - תפקוד ותחלואה


בעיות שונות > בלוטת התריס - תפקוד ותחלואה

בלוטת התריס – תפקוד ומחלות :

בפרק זה ישולבו חלקים הקשורים הן לתחלואה בילדים והן לתחלואה כללית הקיימת גם במבוגרים

 

הקדמה :

 

בלוטת התריס,באמצעות הפרשת הורמוני בלוטת התריס,אחראית על הקצב המטבולי הבסיסי של הגוף ורקמותיו השונות .ככזו היא אחראית על ויסות פעילויות מרובות בגוף ופעילותה חשובה למעשה כמעט בכל אחת ממערכות הגוף. מכאן ברור שהפרעות שונות בפעילות הבלוטה הן בעלות השלכה על פעילותו הסדירה והתקינה של הגוף. בעיות בבלוטת התריס שכיחות מאוד ופרק זה יעמוד על תפקודה הרגיל של הבלוטה ועל מצבי תחלואה שונים הנגזרים מהפרעות בפעילותה. יש לציין שקיימים הבדלים בהשלכות של הפרעות בתפקוד הבלוטה בין הגיל הצעיר והגיל המבוגר, כיוון שילדים עדיין לא השלימו את גדילתם ולכן ההדגש חלק מהאמור יוקדש כצפוי לתחלואה של הגילאים הצעירים אך העקרונות נכונים עבור כל גיל.

 

היסטוריה (שווה לחזור ולקרוא את הפרק לאחר הבנת תפקוד הבלוטה).

 

די מביך כיום במאה ה-21 להביט לאחור ולראות עד כמה היה המידע אודות בלוטת התריס ותפקודה, דל ומועט עד לפני כ-100 שנה.

הבלוטה עצמה התגלתה ככל הנראה רק בשנת 1500 ע"י לאונרדו דה-וינצי אך תוארה בפירוט לראשונה ע"י הרופא המפורסם ווזליוס בשנת 1543.רק בשנת 1619 זוהה הקשר בין הגדלת הבלוטה ובין תופעת הגדלת הזפק (גויטר בלעז – הגדלת בלוטת התריס הנגרמת עקב תת פעילות של הבלוטה או עודף פעילות שלה).

השם תירואיד הינו מאוחר יותר (וורטון בשנת 1656) ונגזר מהמילה היוונית שמשמעה "בצורת מגן" (Thyreos – מגן ,eidos – בעל צורה), כיוון שליד הבלוטה נמצא סחוס הדומה בצורתו למגן.

קרטיניזם (CRETINISM) תופעה בה יש פגיעה משמעותית בגדילה ובהתפתחות המח הנגרמת עקב תת פעילות בלוטת התריס בתחילת החיים,תוארה לראשונה בשנת 1527 ע"י רופא מפורסם אחר בשם פאראצלזוס ושויכה להמצאות זפק (גויטר) רק בשנת 1562 ע"י רופא בשם Platter.

עד המאה ה-19 לא חלו התקדמויות נוספות בהבנת תפקודה של הבלוטה או בהבנת התחלואה הכרוכה בהפרעות בתפקודה. תופעת הזפק עקב היותה בולטת לעין זכתה לתשומת לב ועשרות רבות של תרופות הומצאו לצורך פתרון הבעיה. חלקם כללו עשבי ים כאלו ואחרים. הרעיון של הקשר בין מוצרים שמקורם מהים לפתרון בעיית הזפק הגיע ככל הנראה מסין העתיקה והיה ידוע מאות שנים באירופה. בתחילת המאה ה-19. זוהה יוד כמרכיב הפעיל ברוב התרופות הללו.חוקר בשם COINDET החל לתת בשנת 1820 יוד כמלח אשלגן - KI לחולים שסבלו מזפק ותאר את הנסיגה המרשימה שחלה בגודל הזפק . במקביל הוא תאר גם את תופעות הלוואי של הטיפול בחלק מהחולים שסבלו עקב היוד מפעילות יתר של בלוטת התריס.עקב תופעות הלוואי ירדה קרנה של תרופת הקסם זו למרות שהיא הייתה ברוב המקרים בדיוק מה שהחולים היו צריכים (השימוש בה נמשך עבור מגוון מצבים אחרים כגון שחפת סיפיליס ובעיות ריאה שונות ועד שנות ה-80 של המאה ה-20 שימשה כרכיב בתרופות רבות נגד שיעול,בעיקר מסיבות היסטוריות אילו) השימוש ביוד מסמן שינוי מחשבתי משמעותי ברפואה של העידן החדש כשבמקום להשתמש בתרופה עממית – נמצא הגורם הפעיל והוא ניתן כנגד בעיה ספציפית ומוגדרת בדומה למצב כיום.

בשלב זה כדאי אולי להזכיר במילה את הפילוסופיה של הרפואה במאה ה-19 שהייתה שונה מאוד מזו של היום. הממסד הרפואי נטה להאמין שמחלות נגרמות עקב הפרעה באיזונים בתוך הגוף או עקב השפעה של גורמים חיצוניים אך לא עקב חוסרים כאלו או אחרים. ולכן רוב הרופאים האמינו שהיווצרותו של זפק נובעת מקיומו של רעלן,חיידק או מחולל מחלה אחר כלשהיא במזון או במים. רק בתחילת המאה ה-20 הראו ניסויים שאכן חוסר ביוד מביא להתפתחות זפק והוספת יוד משיבה את המצב לקדמותו. גם אז לקח כמה עשרות שנים עד שההיגיון של הוספת כמויות קטנות של יוד למרכיבי תזונה למניעת תת פעילות של בלוטת תריס הפך מוכר ומקובל.

בהמשך הפרק נדון בהיסטוריה המפורטת של כל מצב בדיון שיוקדש לו על מנת שלא להקדים את המאוחר.

 

 

בלוטת התריס בחיים העובריים:

 

מקורה העוברי של בלוטת התריס הינו איזור בסיס הלשון. הבלוטה מתחילה להיווצר בשבוע השלישי לאחר ההפריה בחלק התחתון של הלע הפרימיטיבי ומנקודה זו נודדת הבלוטה לאורך הצוואר אל למקומה בבסיס הצוואר. כבר בשבוע ה-7 להריון ניתן לזהות את המבנה הראשוני בעל שתי האונות של בלוטת התריס.בשבוע ה-10 להריון קיים כבר המבנה ההיסטולוגי של תאי הבלוטה כפי שקיים בבלוטת התריס הבוגרת.סביב שבוע 11-12 מתחילה הפרשה אקטיבית של הורמוני בלוטות התריס המכונים T3 ו-T4 מהבלוטה העוברית.

 

אנטומיה של בלוטת התריס :

 

בלוטת התריס ממוקמת בחלק התחתון של הצוואר,קדמית לקנה הנשימה. היא מורכבת ברוב המקרים משתי אונות המחוברות אחת לשנייה ומבנה בעל צורת פרפר. בשלושים אחוז מהאנשים קיימת אונה נוספת מרכזית באיזור החיבור בין שתי האונות הצדדיות המכונה האונה הפירמידלית על שום צורתה הדומה לפירמידה.

מבנה הרקמה של בלוטות התריס הוא של מעין צברים של חללים מקרוסקופיים המכונים ACINI המוקפים שכבת תאי אפיתל. במרכז החלל יש נוזל המכיל חלבונים בעיקר חלבונים המכונים תיירוגלובולין- thyroglobulin. בנוסף קיימים ברקמת בלוטת התריס תאים המכונים תאי  C שמקורם ברקמה מיוחדת המכונה "הרכס הנוירולי" (Neural crest) תאים אילו מייצרים חלבון המכונה קלציטונין.

 

גנטיקה של התפתחות בלוטת התריס :

 

ההתפתחות הגדולה שחלה בהבנת הגנום האנושי הביאה גם להבנה שישנם גנים מיוחדים האחראיים בצורה ישירה על התפתחותם של מבנים ספציפיים בגוף. בלוטת התריס אינה שונה ונמצא שהגנים TTF2 , TTF1 (עבור thyroid transcription factor 1) ו-PAX8 הם הגנים השולטים על התפתחות הבלוטה. למרות זאת רוב הבעיות המולדות הגורמות לחוסר בבלוטת התריס או להפרעה בתפקודה אינן נובעות ממוטציות בגנים אילו.

 

פזיולוגיה של בלוטת התריס :

 

למעשה בלוטת התריס היא מפעל – מפעל שמטרתו הסופית היא יצור של הורמוני בלוטת התריס בכמות הדרושה לגוף באותו הזמן. כבכל מפעל אחר התנאים הדרושים לייצור תקין הינם חומר גלם,תשתית טכנולוגית ואמצעי בקרה מתאימים. חומר הגלם הינו היוד, אמצעי הייצור של הבלוטה הינם חלבונים הקיימים בבלוטה ואנזימים המייצרים את הורמוני התריס מהיוד והחלבונים והבקרה נעשית ע"י מנגנונים הורמונלים הנמצאים בבלוטת יותרת המח כפי שיוסבר בהמשך.

תפקודה של בלוטת התריס כפי שניתן להבין קשור בצורה הדוקה ליסוד – יוד. בלוטת התריס היא בעלת יכולת מדהימה לריכוז יוד והיא למעשה מאגר היוד הגדול ביותר בגוף (וגם היחיד). בתאי הבלוטה הבאים במגע עם הדם יש משאבה מולקולרית רבת עוצמה המחליפה יוני נתרן (הנפלטים החוצה) ביוני יוד (המוכנסים לתאי בלוטה).משאבה זו מסוגלת להביא לריכוז של יוני יוד בתאי בלוטת התריס ביחס של 50-100:1 לריכוז בדם. למעשה תצרוכת היוד היומית המומלצת עבור מבוגר העומדת על כ-150-200 מייקרוגרם (בילדים הדרישה היא בין 70-120 מייקרוגרם ליום ובתינוקות 30 מייקרוגרם לקילו ליום), נובעת רק מהאיבוד המינורי של יוד המתרחש בכליה. שאר היוד הקיים בגוף עובר מיחזור יומי בזכות יכולתה של בלטות התריס ללכוד אותו מיד מהדם. במקביל תפקידו העיקרי של היוד בגוף הוא ביצור הורמוני בלוטת התריס. בתזונה הממוצעת למבוגר כיום יש די והותר יוד למניעת חוסר (לא משנה באיזו צורה כימית נמצא היוד הוא ימצא את דרכו בסוף הדרך לבלוטת התריס).יש לציין שחוסר ביוד שכיח מאוד באיזורים הרריים רבים (מי השלגים עניים ביוד) ובמרכז אפריקה וגם כיום חוסר תזונתי ביוד מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לפיגור שכלי הניתן למניעה (קראטיניזם). תוספות של כמויות יוד קטנות למלח וללחם הפחיתו בצורה משמעותית את מספר הילדים שנפגע באיזורים עניי יוד ברחבי העולם.לעמת זאת עודף ביוד אף הוא אינו מומלץ ולא בריא ועלול להביא למחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס.

המטרה הסופית של היוד בבלוטה היא ייצור הורמוני בלוטת התריס. הבסיס הביוכימי של הורמונים אילו הינה החומצה האמינית טירוזין. אך כדי שהיוד יוכל לחבור לחומצה זו עליו לעבור תהליך המכונה אורגניפיקציה שהינו למעשה חימצון המבוצע בעזרת אנזים המכונה פראוקידאז תירואידי (TPO- thyroidal peroxidase).

בבלוטת התריס או יותר נכון באותם חללים הנמצאים בין התאים קיים חלבון (המכונה תיירוגלובולין) המכיל 120שיירי טירוזין המחוברים אחד לשני .היוד שעבר אורניפיקציה מתחבר לחלבון התיירוגלובולין (בתהליך המכונה יודינציה) .

בזמן דרישה להורמוני תריס מועבר חלבון זה אל גוף התאים .מהחלבון שעבר יודינזיה (הוספת שיירי יוד) נקטעים שיירי הטירוזין (שתי מולקולות טירזין ועליהן 4 יוני יוד ) המהווים למעשה הורמוני התריס המופרשים לדם .

קיימת משאבה נוספת ליוני יוד הקיימת בלוטת התריס ומכונה pendrin , משאבה זו חשובה לייצור הורמוני בלוטת התריס (בעיקר לתהליך האורגניפיקציה) וכאשר היא נפגעת נוצרת הפרעה בתפקוד בלוטת התריס אך גם חרשות. מצב זה מכונה תסמונת פנדרדPendred syndrome  .

 

הורמוני בלוטת התריס :

 

מבלוטת התריס מופרשים שני סוגי הורמונים האחד מכונה T4 והוא מכיל שני שיירי טירוזין ו-4 מולקולות יוד. ההורמון השני מכונה T3 והוא מכיל שני שיירי טירוזין אך רק 3 מולקולות יוד. רוב ההורמונים המופרשים מבלוטת התריס הם מסוג T4 ורק מיעוט הוא מסוג T3 (היחס הוא 20:1) אך הורמוני ה-T3 הם בעלי פעילות ביולוגית משמעותית הרבה יותר מהורמוני ה-T4. מחקרים מראים על שפעילותו הביולוגית של T3 גדולה פי 3 עד 4 מזו של T4.

לאחר הפרשת ההורמונים מהבלוטה הם נשאים בדם ע"י חלבונים מיוחדים המכונים חלבונים קושרי הורמוני תריס (TBG thyroxine binding globulin) וע"י החלבון העיקרי בסרום -האלבומין.למעשה רק חלק קטן מה-T4 נמצא במצב חופשי ופעיל (כ-0.03 אחוז מכלל ה-T4 בדם ו-0.3 אחוז מה-T3) ושאר ההורמונים הקשורים לחלבונים השונים אינם פעילים כלל מבחינה ביולוגית. על הורמון ה-T4 פועל אנזים המכונה דה-יודינאז המוריד מולקולת יוד בודדת מהורמון ה-T4 ובכך הופך אותו ל-T3.

קיימים שני סוגי דה-יודינאז.פעילות הדה-יודינז מסוג 1 - מתבצעת בעיקר בכבד ובכליות ובמספר רקמות נוספות .במח ובבלוטת התריס קיים אנזים שונה מזה שבשאר רקמות הגוף המבצע את פעולת הדה-יודינציה המכונה דה-יודינאז מסוג 2.יחודו של אנזים זה הינה בכך שהוא מגביר את פעילותו בזמן חוסר בהורמוני בלוטת התריס ובכך הוא מעלה את רמתם של הורמונים פעילים ברקמות אילו.

קיימת מולקולת דה-יודנאז נוספת המכונה מספר 3 ותפקידה הוא דווקא הפוך – והיא גורמת להפסקת פעילותם של הורמוני בלוטת התריס שעליהם היא פועלת – עקב קוצר היריעה לא נפרט במדויק את השפעותיה של מולקולה זו אך גם לה חשיבות לבקרת פעולת הורמוני התריס.

האנזים דה-יודינאז זקוק למולקולת סלניום לצורך פעילותו . מכאן ברור מדוע מולקולה זו שהגוף זקוק לה בכמויות קטנות מאוד הופכת לחשובה מאוד לגדילה והתפתחות במשך תחילת החיים כיוון שהיא קשורה קשר הדוק (גם אם עקיף) לפעילות תקינה של בלוטת התריס.באיזורים גיאוגרפים עניים בסלניום יש שכיחות מוגברת של הפרעה בתפקוד בלוטת התריס.

רוב פעילותם של הורמוני התריס מבוצעת למעשה ע"י ה-T3 ולא ה-T4 למרות שריכוזו בדם הינו נמוך בהרבה מזה של ה-T4 ביחס של 1:50. 

 

הורמוני התריס בהריון ולאחר הלידה :

 

הורמוני התריס עוברים ממחזור הדם של האם לעובר. להורמוני התריס האימהיים יש ככל הנראה חשיבות להתפתחות מערכת העצבים המרכזית בתקופה שלפני יצור ההורמונים ע"י העובר ולכן עוברים לאמהות שלהן תת-פעילות של בלוטת התריס עלולים לסבול מהתפתחות לקויה של מערכת העצבים.מצד שני לעוברים בהם אין התפתחות תקינה של בלוטת התריס ואין ייצור עצמוני של הורמוני התריס , יש הגנה עקב הורמונים ממקור אימהי. רמות הורמוני התריס עולות בהדרגה במהלך ההיריון ועד הלידה. רמות ה-TSH עולות אף הן בהדרגה בדם העוברי במהלך ההיריון אך סביב הלידה עולות רמות ה- TSHבצורה חדה (עובדה הגוררת עליה חדה ברמות הורמוני התריס השונים) וביממה שלאחר מכן חלה ירידה משמעותית ברמות ה-TSH הנמשכת בשבוע שלאחר מכן לרמות נמוכות יותר מהרמה הבסיסית בלידה. העלייה המשמעותית ברמת הורמוני התריס סביב הלידה דועכת בהדרגה במהלך השבוע הראשון לחיים רמות T4 יורדות לרמתן הרגילה סביב גיל שבועיים .

 

בקרה על פעילות בלוטת התריס :

 

הבקרה על תפקוד הבלוטה מחולקת למספר רמות כשבין הרמות השונות קיימות מערכות איזון ובקרה המתאמות את השליטה בהפרשת הורמוני התריס מהבלוטה בכל רגע נתון. ההורמון שנמצא בראש הפירמידה מכונה TRH (TRH-  TSH releasing hormone) הורמון זה מופרש ע"י מרכזים מוחיים גבוהים בהיפותלמוס ומשפיע על בלוטת יותרת המח להפריש את ההורמון TSH (Thyroid stimulating hormone) . ה-TSH מיוצר ומופרש בחלק הקידמי של בלטות יותרת המח והוא מורכב משתי שרשראות חלבוניות. האחת מכונה שרשרת אלפא (והיא משותפת למספר הורמונים המופרשים מבלוטת יותרת המח) השרשרת השניה והייחודית להורמון זה מכונה שרשרת בטא.

ה-TSH הינו ההורמון המשמעותי ביותר הן בהשפעתו על בלוטת התריס והן עבורנו כאמצעי לזיהוי חריגות בפעולת הבלוטה.

כאשר יש גירוי של TRH,מופרש TSH בכמות גדולה יותר והוא פועל על תאי בלוטת התריס לייצור והפרשת הורמוני בלוטת התריס והגדלת נפח הבלוטה . הורמוני בלוטת התריס עצמם הם בעלי השפעה מעכבת על הפרשת TSH ו-TRH ובכך נוצרת לולאת משוב שלילית המאפשר מנעות מייצור עודף של הורמונים לאחר קבל אות מזרז מחד וייצור כמויות רצויות של הורמונים כשרמתן בדם יורדת מאידך.

ה-TSH פועל על התאים השונים של בלוטת התריס דרך קולטן. קולטן הינו מולקולת חלבון המשמשת כמעין מנעול אליו מתאים מפתח מיוחד ובמקרה שלנו – הורמון ה-TSH. כאשר נקשרת מולקולת TSH אל הקולטן שלה נוצרת יחידת חלבון פעילה המסוגלת לגרום לתא לפעילויות ספציפיות שלא ניתן היה לבצע טרם לכן.

קיימות מולקולות נוספות המשפיעות על פעילות בלוטת התריס,למשל יוד עצמו. חסר ביוד עקב צריכת כמויות קטנות מהנדרש מעכבת את  פעילות הבלוטה וגורמת לחסר בהורמוני התריס הגורם לעליה ברמות ה-TSH והיווצרות זפק. לעומת זאת מתן של כמות גדולה וחדה של יוד הוא בעל השפעה מעכבת מיידית על פעילות הבלוטה,הנגרמת עקב הקפאת תהליך האורגניפיקציה של היוד. תהליך זה נקרה אפקט וולף-צייקוב (wolf-chaikoff effect) . העיכוב הזה הינו זמני והבלוטה נחלצת ממנו לאחר זמן מה אך ניתן להשתמש באפקט זה למשל כאשר יש חשד לחשיפה לזיהום רדיואקטיבי המכיל יוד רדיואקטיבי. מתן תמיסת יוד (המכונה תמיסת לוגול) מונעת את חדירת היוד הרדיואקטיבי לבלוטה ומונעת התמרה עתידית סרטנית עקב חשיפה לרדיואקטיביות. באנשים שלהם הפרעה אוטואימונית של בלוטת התריס לאפקט וולף-צייקוב יש השפעה מתמשכת יותר.

מגוון גדול יחסית של מולקולות ביולוגיות נוספות נמצא כבעל השפעה על תפקוד הבלוטה כגון IGF-1,TGF-B ואחרות אך עקב קוצר היריעה לא נפרט את הנושא.

 

איך פועלים הורמוני בלוטת התריס ?

 

בדומה לשאר ההורמונים בגוף השפעתם של הורמוני התריס מתווכת ע"י קולטנים אליהם נקשרים ההורמונים בתאים השונים. קישור ההורמון לקולטן הוא זה שמתחיל את מפל האירועים בתא. הקולטן של הורמוני התריס נמצא דווקא בגרעין ויש לו שתי גרסאות המכונות אלפא ובטא. כאשר הורמוני התריס חודרים לתא הם נקשרים לקולטנים הללו והקומפלקס שנוצר מסוגל להקשר לדנא שבגרעין התא ולגרום להפעלתם של גנים שלא היו פעילים טרם לכן או לחילופין למנוע את פעילותם של גנים אחרים. בצורה כזו משתנה תפקודו של התא והורמוני התריס מבצעים את פעילותם ברקמות השונות בהתאם לנדרש.

כאשר הקולטנים אינם קשורים להורמוני תריס הם נקשרים לחלבונים שונים ופעילות זו מקנה להם פעילות מעכבת על גנים שונים בדנא. פעילות מעכבת זו מסבירה מדוע חוסר של הורמוני תריס (בתת –פעילות של הבלוטה) כרוכה בהשפעות שליליות כל-כך על הפיזיולוגיה התקינה בגוף (מעבר לנזק הנגרם עקב חוסר בהורמוני התריס)

הורמון ה-T3 נקשר ביעילות הרבה יותר גדולה לקולטנים המדוברים וגם עובדה זו תורמת לפעילותו החזקה יותר ביחס לזו של T4.

 

הפרעות של פעילות בלוטת התריס :

 

בהמשך יפורטו בעיות שונות של בלוטת התריס

 

 תת-פעילות של בלוטת התריס :

 

עוד מקורות לגבי תת-פעילות בלוטת תריס ניתן למצוא בכתובת הבאה :

http://silverhillhospital-dl.slis.ua.edu/patientinfo/endocrinology/thyroid/hypothyroidism.html

 

תת פעילות מולדת של בלוטת התריס  :

 

שכיחותו של המצב 1:4000 לידות. תת-פעילות של בלוטת התריס בתקופת החיים המוקדמת נחלקת לשני מקורות אפשריים. תת-פעילות עקב סיבות אימהיות ותת-פעילות עקב סיבות של הילוד עצמו. סיבות אימהיות יכולות להיות עקב טיפול בתרופות המעכבות את פעילות הבלוטה או עקב קיום  נוגדנים שונים  אך מדובר באירועים לא שכיחים. רוב תת הפעילות בגיל המוקדם נובעת מכישלון בהתפתחות בלוטת התריס (כ-80-90 אחוז מהמקרים) הפרעות שונות בפיזיולוגיה של ייצור הורמוני בלוטת התריס (כ-15 אחוז) ומחלות אוטואימוניות המערבות היווצרות נוגדנים נגד הקולטנים ל-TSH בשאר המקרים.

המצב שכיח פי שתיים בבנות ביחס לבנים. ברוב המקרים הבסיס לחוסר התפתחות הבלוטה או לפגם הפיזיולוגי אינו ידוע אך בשנים האחרונות מזהים החוקרים עוד ועוד הפרעות גנטיות המביאות למצב. אומנם כרגע זו רק טיפה בים אך יש להניח שבעתיד הקרוב הבסיס הגנטי יקבל משקל גדול יותר בהבנת הבעיה.

 

חוסר התפתחות או התפתחות לקויה של בלוטת התריס :

 

מתוך כלל הילדים בהם חלה הפרעה בהתפתחות בלוטת התריס בשליש לא ניתן לזהות ככל בלוטה. בשני השליש הנותרים ניתן לזהות שרידים של הבלוטה גם באיזורים שבדרך בין בסיס הלשון לבסיס הצוואר. בלוטת התריס עצמה יכולה אף היא להיות במקום שונה מהמקום הרגיל (מה שמכונה בלוטה אקטופית). בלוטות מסוג זה יכולות לספק תפקוד תקין במשך שנים אך לעיתים ביום בהיר אחד הן מפסיקות לתפקד, ברוב המקרים הן אינן מתפקדות בצורה תקינה והמצב כרוך בתת-פעילות של בלוטת התריס. מצב זה של בלוטה אקטופית מתייצג לעיתים קרובות במהלך שנות הילדות הראשונות כבלוטה הגדלה באיזור קו האמצע של הצוואר. הבלוטה המדוברת מכילה נוזל המצטבר בחלל ציסטי שבו יש שרידים של הבלוטה העוברים מה שמכונה תיירו-גלוסל ציסט (Thyroglossal duct cyst) . ברוב המקרים הללו יש לכרות את האיזור הציסטי ולוודא את תפקוד בלוטת התריס לאחר הניתוח.

 

תת פעילות מולדת עקב נוגדנים נגד הקולטן ל-TSH :

 

מצב זה מתאפיין בתת-פעילות של בלוטת התריס בגיל שלאחר הלידה בלבד ולאחר תקופה חלה התאוששות בתפקוד הבלוטה כשהנוגדנים מפורקים והשפעתם על תפקוד הבלוטה פג. מקורם של הנוגדנים הללו הינו אימהי (קראו בהמשך אודות דלקת לימפוציטית של בלוטת התריס) והם מועברים לעובר בשליש האחרון של ההיריון. הדרך היחידה לחשוד בנושא הינה עקב תת פעילות של האם מסיבות אוטואימוניות או מסיבות שאינן ידועות. הנוגדנים הללו נקשרים לקולטן המתווך את פעילותו של הורמון ה-TSH ומונעים בכך את פעילות ה-TSH. ללא גירוי מה-TSH בלוטת התריס אינה מתפקדת וגודלה קטן. אורך החיים של הנוגדנים הללו בדם הילוד הוא קצר יחסית ולאחר שהנוגדנים מפורקים יכול המנגנון לשוב לקדמותו והבלוטה מתחילה לתפקד מחדש.

 

תת פעילות עקב הפרעה במערכת העצבים המרכזית :

 

הפרעה המתרחשת באיזורים המוחיים האחראיים על הפרשת TRH ו-TSH תגרום גם לתת פעילות של בלוטת תריס עקב חוסר בגרויים מתאימים לפעילות הבלוטה. מדובר בבעיה נדירה מאוד המתרחשת אחת לכמה עשרות אלפי לידות. במקרים רבים החוסר ב-TSH הוא רק פן אחד של הבעיה וקיימת גם הפרעה לפעילויות נוספות של בלוטת יותרת המח או ההיפותלמוס. בחלק מהמקרים נובעת הבעיה מהתפתחות לקויה של מבנים בקו האמצע של הגוף (בלוטת יותרת המח נמצאת בדיוק בקו האמצע של הגוף) ובילדים הללו ניתן לעיתים לזהות חיך או שפה שסועים, הפרעה בהתפתחות החלק המרכזי בפנים, שן מרכזית בודדת ועוד.

 

תת פעילות מולדת עקב הפרעה בהעברת יוד לבלוטה :

 

במספר קטן של מקרים קיימת מוטציה של משאבת היוד/נתרן הגורמת לתת פעילות של בלוטת התריס. לעיתים ניתן להתגבר על הבעיה בעזרת כמויות גדולות של מלחי יוד אך לרוב טיפול תחליפי בהורמוני תריס פותר את הבעיה.

 

תת פעילות מולדת עקב הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס :

 

בחלק קטן מהמקרים קיימת בעיה בייצור של הורמוני התריס בבלוטה. הבעיה יכולה להיות בכל שלב של ייצור ההורמונים בבלוטה החל בתהליך האורגניפיקציה וכלה בייצור חלבון התיירוגלובולין (המהווה את השלד לייצור הורמוני התריס) ,גם כאן הטיפול הינו בהורמונים חליפיים.

 

תת פעילות מולדת עקב הפרעה במחזור היוד בגוף :

 

כאמור, רוב היוד בגוף ממוחזר ולאחר פירוק הורמוני התריס בדם מוחזר היוד לבלוטת התריס. במקרים נדירים פעולת המיחזור אינה יעילה והיוד מופרש בכמויות גדולות בשתן ואינו חוזר לבלוטת התריס. במקרים תזונה עתירת יוד כמובן עוזרת אך טיפול תחליפי בהורמוני תריס פותר את הבעיה ביעילות.

 

תת פעילות עקב הפרעה בקולטנים השונים ל-TSH או להורמוני בלוטת התריס :

 

בשנים האחרונות מתברר יותר ויותר שישנם מקרים בהם אין בעיה בבלוטת התריס אלא בעיה בקולטנים האמורים להוות את "הממסר התאי" של הורמוני התריס.כלומר למרות שקיימים הורמוני תריס הגוף והתאים אינם מסוגלים "לדעת" זאת והתופעות הקליניות הן של תת פעילות של הבלוטה. מפאת קוצר היריעה ומורכבות הנושא לא נפרטו כאן.

 

 

הסתמנות קלינית של תת פעילות בלוטת התריס :

 

רוב הילדים הנולדים עם תת פעילות של בלוטת התריס אינם תסמיניים ולא ניתן לזהות את הבעיה בבדיקתם הגופנים. רק העשרה אחוז מהמקרים ניתן לזהות סימנים ממקדים מיד לאחר הלידה. מסיבה זו כיום בדיקת הסקר המבוצעות בימים שלאחר הלידה הפכו לבסיס לזיהוי הבעיה. משקל הלידה האורך והיקף הראש תקינים לרוב בלידה ואינם מהווים מדד טוב לזיהוי הבעיה,למרות זאת לעיתים ניתן לזהות היקף ראש גדול עקב מעין בצקת מוחית קלה הנגרמת בתת-פעילות מולד של הבלוטה.  בחודש הראשון לחיים מתחילים להתפתח תסמינים עדינים לזיהויים מאפשר את קביעת האבחנה ומניעת הפגיעה הרב מערכתית הנגרמת כאשר האבחנה מתעכבת.

הסימנים אותם ניתן לזהות במהלך תחילת החיים הינם: צהבת ממושכת ללא רקע ברור הנגרמת עקב הבשלה מאוחרת של מנגנונים מולקולריים כבדיים.סימן זה הינו רב חשיבות כיוון שמדובר בסימן שכיח באופן יחסי ,מוקדם וקל מאוד לזיהוי . התינוקות סובלים מקשיי האכלה ולעיתים קרובות מתואר "חוסר עניין באוכל" וחוסר תיאבון ואיטיות בהתנהלותם ונטייה לישנוניות .לעיתים יש מעין החנקויות בזמן האוכל. לעיתים יש עצירות והבכי מעט צרוד .

בבדיקתם הגופנית ניתן להתרשם משיער דליל וגס,גדילת ציפורניים לקויה, תווי פנים גסות , העור יכול להיות קר ולעיתים יש בצקות בגפיים ובאיזור המפשעה. ממצאים גופניים נוספים הם בקע טבורי ולשון גדולה. מרפס קדמי גדול שאינו נראה במגמת סגירה או מרפס אחורי פתוח שאינו נסגר בגיל של מספר שבועות מכוון לאבחנה.קצב הלב איטי יחסית לבני גילם .

במידה והבעיה אינה מזוהה בשלב הראשון הסימנים הולכים ומחמירים ובגיל 3 חודשים עד חצי שנה כבר ניתן לראות תמונה מלאה של תת פעילות בלוטת התריס בבדיקת הילד. לרוב מדובר בעצירת גדילה עם גפיים קצרות יחסית וראש גדול לעיתים קרובות. המרפס הקדמי גדול יחסית, האף לעיתים קרובות רחב וגשר האף שטוח. העפעפיים בצקתיים ,הלשון גדולה, הצוואר קצר ועבה והעור יבש ובעל קשקשים ולעיתים יש צבע כתום של העור .קו השיער הקידמי נמוך.

התפתחותם המנטלית והמוטורית של הילדים מתעכבת אף היא. הילדים הם בעלי שרירים "רכים" מה שמכונה "היפוטוניות" והשגת אבני הדרך ההתפתחותיות מתאחרת וככל שמתעכב זיהוי הבעיה הפגיעה הופכת משמעותית יותר וקובעה יותר.

התפתחותם הגרמית של התינוקות הסובלים מתת-פעילות של בלוטת התריס מעוכבת אף היא. במעל מחצית מהמקרים העיכוב בהתפתחות הגרמית ניתן לזיהוי כבר בלידה. במידה והמצב לא מאובחן חלה עם הזמן החמרה בהתפתחות העצמות ונוצר פער גדול בגיל העצמות כפי שהוא נראה אנטומית לבין גילו הכרונולוגי של הילד.

בגילאים מאוחרים יותר ניתן לזהות גם עליה בכולסטרול בבדיקות דם,שינויי הולכה בלב וכן פגיעה ברפלקסים גידיים.

 

תת-פעילות משנית של בלוטת התריס :

 

במצבים אילו נגרמת תת-פעילות בלוטת התריס לא עקב בעיה מולדת אלא עקב פגיעה כלשהיא בבלוטת התריס המתרחשת במהלך החיים .קיימים גורמים רבים ושונים המביאים לתת-פעילות,בחלקם חיצוניים ובחלקם מהפרעה הנוצרת בבלוטה עצמה. נסקור חלק מהבעיות המביאות לתת-פעילות נרכשת של הבלוטה.

 

תת-פעילות של בלוטת התריס עקב דלקת לימפוציטית :

 

הסיבה השכיחה ביותר לתת-פעילות של בלוטת התריס שלא על רקע מולד הינה דלקת לימפוציטית של בלוטת התריס. מדובר למעשה במחלה אוטו-אימונית בה מערכת החיסון תוקפת רקמה תקינה ובריאה.לעיתים מדובר במצב מבודד ולעיתים מדובר במצב שהוא רק חלק ממחלה אוטו-אימונית נרחבת יותר. המחלה הקלאסית מכונה מחלה ע"ש השימוטו Hashimoto thyroiditis.

 

שכיחות המצב גבוהה מאוד בבני נוער וילדים ובחלק מהמחקרים מגיעה עד לאחוז שלם.במבוגרים מדובר על שכיחות של כחצי אחוז כשרוב המקרים חלים בנשים (היחס בין גברים ונשים הינו 1:4( . באוכלוסיות מסוימות יש נטייה משמעותית יותר למצב ככל הנראה עקב תכולת יוד גבוהה יותר בדיאטה (למשל ביפן).

המחלה מאופיינת בחדירה של תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים לבלוטה והרס של המבנים בבלוטה. בנוסף ניתן למצוא מספר נוגדנים כנגד אנזימים המתפקדים בבלוטת התריס. השכיחים יותר הם נוגדנים כנגד אנזים המכונה פר-אוקסידאז (TPO) הנמצאים ב-90 אחוז מהחולים וכן נוגדנים כנגד חלבון התיירוגלובולין הנמצאים בחלק מהחולים (למרות שבחולים בגיל המבוגר הם שכיחים יותר). סוג נוסף של נוגדנים הוא נוגדנים נגד הקולטן ל-TSH. במקרים בהם קיים נוגדן זה קיימת נטייה לתת-פעילות של הבלוטה והעלמות הדרגתית של הבלוטה.

המחלה שכיחה בבנות והיחס בין בנות לבנם הוא 1:5-6 . היא נדירה מתחת לגיל 3 ושיא ההיארעות הוא בגיל ההתבגרות .

המחלה מתאפיינת בהיווצרות של זפק שלא היה קיים טרם.לרוב אין רגישות מעל איזור הבלוטה או כאבים במקום אך לעיתים מדווחים החולים על הרגשת לחץ או מלאות בצוואר. ברוב המקרים תפקודי התריס תקינים ואינם מראים סטייה מהרגיל.לעיתים הילדים מדגימים סימנים של תת פעילות הבלוטה אך לא תמיד יש אכן תת-פעילות בבדיקות המעבדה. גם המצב ההפוך אפשרי-סימנים של יתר פעילות של הבלוטה למרות שתפקודי הבלוטה- תקינים. במקרים בהם קיימת תת-פעילות נלווית של בלוטת התריס עלולה להתרחש עיכוב בגדילה.

מהלך המחלה לרוב סטטי. כלומר ילדים שבזיהוי המצב היו בעלי תפקודי תריס תקינים יישארו בעלי תפקודים תקינים והזפק לרוב הולך ונעלם עם הזמן. חלק מהחולים יפתח בהמשך דעיכה איטית של הבלוטה (אטרופיה) והבלוטה תלך ותעלם והתהליך כרוך בתת-פעילות ולכן יש לעקוב אחר תפקודי התריס.

בחלק מהמקרים המחלה נלווית למצבים נוספים של בלוטת התריס כגון מחלת גרייבס (שתתואר בהמשך) או מחלות אוטואימוניות אחרות הפוגעות בבלוטת התריס (ויטיליגו,סכרת,אלופציה אראטה,אנמיה פרניציוזה ואחרות).

הסיבה להתרחשות המחלה אינה ברורה וככל הנראה מדובר ברקע שהינו רב-גורמי כלומר תלוי הן בגנטיקה והן בהשפעות סביבתיות שונות.

מספר מצבים בסיסיים כגון תסמונת דאון או תסמונת טרנר הם גורמי סיכון משמעותיים להיווצרות המחלה אך במקרים אילו זיהומים וירליים כנראה אינם קשורים להיווצרה.

תסמיני המחלה ממוקדים לרוב לנוכחותו של זפק ,לעיתים יש תלונות המתאימות לתת-פעילות של בלוטת התריס. בגיל המבוגר יותר התסמינים הם לרוב השמנה (למרות שמחקרים הראו שברוב המקרים אין קשר ישיר בין השמנה ותת-פעילות של בלוטת התריס).

האבחנה המוחלטת של המצב נעשית ע"י ביופסיית מחט מהבלוטה.לרוב אין צורך לנקוט בבדיקה זו כיוון שאין טיפול ספציפי למצב מלבד הוספת הורמוני תריס במקרה של תת-פעילות. רמת ה-TSH יכולה להיות מעט מוגברת לאורך תקופה ארוכה. מצב זה מכונה "תת-פעילות  תת-קלינית" של בלוטת התריס ולרוב הוא אינו דורש טיפול אלא מעקב בלבד.

 

טיפול בתת-פעילות של בלוטת התריס:

 

היסטוריה:

 

תת-פעילות של בלוטת התריס תוארה כבר במאה ה-19 ליתר דיוק בלונדון של  1870. אך בתחילה נקרא המצב myxoedema עקב התופעות העוריות הקיימות במצב זה (בצקת קלה של העור). בתחילה תואר המצב כמחלה נוירולוגית או מחלת עור עקב התופעות שאובחנו בחולים שלא שוייכו לבלוטת התריס לפחות ע"י הרופאים של אותה התקופה. רמז למקורה של התופעה הגיע דווקא מחולים שסבלו מיתר פעילות. חולים שסבלו מיתר פעילות של הבלוטה וזפק גדול (יתר הפעילות והשפעותיה הובנו רק מאוחר יותר) וזכו להסרתה במיטב השיטות המתקדמות של אותה תקופה (ואף זכו להישאר בחיים) הציגו במקרים רבים תופעות של תת פעילות (די צפוי במי שאין לו בלוטת תריס). החולים הפכו להיות איטיים בעלי פנים עגולות ובצקתיות מעט עם נפיחות בעפעפיים ואיטיות מחשבה. הבעיה הייתה שהמחקרים במנותחים נכתבו בגרמנית או צרפתית ואילו תיאורי המיקסאדמה היו באנגלית ואף אחד לא חיבר בין השניים. עד שיום אחד בחור פרוסי שהתמחה בלונדון תאר בפני חברי בפני חברי האגודה הקלינית את המחקרים שנעשו מעבר לתעלה ותהה האם לא מדובר באותה התופעה. לקח לחברי האגודה 5 שנים ובשנת 1888 קבעו חברי ועדה מיוחדת שהוקמה לנושא שקראטיניזם מולד,מיקסאדמה ושינויים שלאחר כריתת בלוטת התריס נובעים מאותה הסיבה – חוסר פעילות או הרס של בלוטת התריס. קביעה זו הצעידה קדימה את ההבנה הרפואית אך לא שיפרה בדבר את מצב החולים שעדיין סבלו מתת פעילות הבלוטה.בשנת 1891 נמצא שהזרקת תרחיף של בלוטת תריס לחולים הביאה לשיפור ניכר במצבם.שנה מאוחר יותר נמצא שגם אכילת בלוטת תריס של כבש שבושלה ונקצצה משפרת את מצבם של החולים. ההתקדמות הבאה נעשתה בערב חג המולד של שנת 1914. שני חוקרים מהמכון הרפואי מיו-קליניק, קנדל ואוסטנברג בודדו לראשונה את אחד מהורמוני בלוטת התריס וכינו אותו Thyroxin. מהותו המדויקת של החומר ומבנהו המולקולרי זוהו רק בשנת 1926 ע"י חוקר בשם הרינגטון. הרינגטון גם הוסיף את האות E לשם החומר וכינה אותו בשם Thyroxine  (הידוע גם כ-T4) בהתאם לגישה ששררה באותו זמן לכינויי שמות לנגזרות של חומצות אמינו. למרות ההתקדמות בגילוי וייצור הורמון התריס הטיפול התבסס עדיין על בלוטות תריס של כבשים כי משום מה ההורמונים עצמם שנלקחו בכדורים לא הביאו לשיפור במצב החולים. רק בהמשך נמצא ששינוי קל בצורה הכימית למה שמכונה סודיום-L-תירוקסין מאפשר ספיגה טובה ממערכת העיכול. בתחילת שנות החמישים נמצאה גם שיטה לייצור זול ויעיל של גירסה זו ומאז שנות השישים זהו הטיפול המקובל לתת-פעילות של בלוטת התריס.

 

הטיפול כיום :

 

למעשה הטיפול כיום מתבסס על מתן הורמון התירוקסין (T4) בכדורים. כמות ההורמונים הניתנת משתנה מחולה לחולה ותלויה בכמות הפעילות השיירית של הבלוטה. הכמות המדויקת מזוהה לפי פעילותו של הורמון ה-TSH. כפי שהוסבר ה- TSH מהווה מעיין מדד לפעילות הורמוני התריס בגוף.כאשר יש חוסר בהורמוני תריס רמת ה-TSH מוגברת וכאשר יש עודף רמתו נמוכה מהרגיל. בצורה זו ניתן לבצע תיקונים עדינים עד להגעה לרמה המדויקת של הטיפול הנחוץ לכל חולה. הגישה היום מכוונת לאיזון על רמות TSH בחצי הנמוך של הטווח הנורמלי. יש לציין שתגובות ה-TSH אינן מיידיות ולכן יש להמתין כ-6-8 שבועות טרם בדיקת רמות TSH חוזרות בין תחילת הטיפול או שינויי המינון. יש לציין שגם לאחר ייצוב תפקודי הבלוטה מדווחים חלק מהחולים על פרק זמן של מספר חודשים טרם הרגשתם הכללית חוזרת לתקנה.

במקרים גבוליים של תת-פעילות בלוטת התריס ניתן לטפל או לעקוב.בנשים עם תת-פעילות יש לוודא את איזון הבלוטה טרם הכניסה להריון  ובמהלכו עקב השפעת תפקוד הבלוטה האימהית על התפתחות המח של העובר. בילדים יש לעקוב אחר מצב הילד לאחר תחילת הטיפול. לרוב הטיפול אינו מלווה בתופעות לוואי אך בספרות הרפואית יש עדויות לתופעות לוואי אפשריות גם אם נדירות.

 

יתר פעילות של בלוטת התריס Hyper thyroidism / Thyrotoxicosis -  :

 

יש לחלק את יתר פעילות בלוטת התריס לשני חלקים – תחלואה הגורמת לעודף ייצור של הורמוני תריס שאינה גורמת לשינויים משמעותיים במצב החולה (היפרתירואידיזם). לעומתה קיים מצב של "הרעלה" עקב עודף הורמוני תריס שבו חל שינוי קיצוני הן במצבו הגופני של החולה והן במצבו הנפשי (תיירוטוקסיקוזיס) המכונה גם לעיתים"סערה של בלוטת התריס. בהמשך נדון במצבים השונים הגורמים ליתר פעילות בלוטת התריס.

 

דף קישורים למקורות שונים בנושא יתר פעילות בלוטת התריס ניתן למצוא בכתובת הבאה :

http://silverhillhospital-dl.slis.ua.edu/clinical/endocrinology/thyroid/thyrotoxicosis.htm

 

היסטוריה :

 

גם כאן לקח לרופאים של פעם זמן לא מועט עד שהסימנים השונים הנגרמים מיתר פעילותה של בלוטת התריס קושרו למצב אחד ולא שורה של מצבים נפרדים. מספר תיאורים של תסמיני יתר פעילות בלוטת בתריס היו קיימים בספרות הרפואית אך פריצת הדרך נעשתה ע"י רופא/חוקר בשם גרייבס שתאר בהרצאה בבי"ח (שהפכה למיתולוגית ) 3 נשים שסבלו מפעילות מואצת של הלב וזפק. בהמשך הוא תאר חולה רביעית עם תסמינים דומים וסימנים אופיינים של מעורבות העיניים ורקמות ארובת העין. גרייבס וחברו סטוקס (שהיה זה שהפנה את תשומת ליבו לחולה הרביעית) חשבו שמקור המחלה הינו לבבי והתיאור שלהם לא היה מוכר בזמנו (1835) בקהילה הרפואית באירופה כיוון שפרסמו את המקרים באנגליה. לעומת זאת רופא בשם בזדוב שפרסם סדרה של חולים דומים בשנת 1840 היה מוכר באירופה ונחשב כמזהה המחלה שעד היום נקראת לעיתים על שמו "מחלת בזדוב", אגב גם בזדוב לא ייחס לבלוטת התריס המוגדלת חשיבות ולא חשד שבה מסתתר מקור הבעיה. בהמשך חשדו שמקור הבעיה הינו מערכת העצבים עקב קביעת מקור נוירולוגי לבעיה שפרסם הנוירולוג הצרפתי המפורסם שרקו. רק בסוף המאה ה-19 כשהחלו לבצע כריתות של בלוטת התריס וראו שהן מפחיתות את העצבנות שאפיינה את החולים במחלת בזדוב (יתר פעילות של בלוטת התריס) ,בנוסף לתצפית שחולים שקבלו עודף תמציות בלוטת תריס התנהגו כחולים במחלת בזדוב, החלה ההבנה שמקור המחלה הינו בלוטת התריס. 

 

מחלה ע"ש גרייבס  - GRAVES DISEASE :

 

נקראת על שמו של רוברט גרייבס שכאמור היה הראשון לתארה בספרות הרפואית.מדובר במחלה אוטו-אימונית, כלומר מחלה הנובעת מנזק שנגרם מפעילות של מערכת החיסון ולא עקב גורם זיהומי חיצוני. במקרה של המחלה ע"ש גרייבס, מערכת החיסון מייצרת נוגדנים כנגד הקולטן של הורמון ה-TSH אך הנוגדנים עצמם אינם גורמים להרס הבלוטה בדומה למה שקורה במחלת השימוטו (עליה הורחב קודם) אלא גורמים להפעלת הקולטנים כך שבלוטת התריס מרגישה הפעלה תמידית של הקולטן גם כשהורמון ה-TSH אינו נוכח כלל בסביבה. כפי שכבר הוסבר להורמון ה-TSH השפעה מפעילה על בלוטת התריס הוא גורם לה לגדול ולהפריש הורמונים לדם. במקרה של מחלת גרייבס אין מנגנוני בקרה כלשהם על פעילות הבלוטה כיוון שמקור הפעלת הבלוטה אינו חלק אינטגרלי מהמערכת האנדוקרינית אלא נובע ,כאמור, מפעילות מערכת החיסון שאינה נתונה לשליטה, בקרה או איזון חוזר כלשהן. מחלת גרייבס יכולה להיות בעיה בודדת או כחלק מהפרעה חיסונית רחבה יותר ויש לשקול את הרחבת הבירור של החולים במידה ויש רמזים שמדובר במצב רב מערכתי שבעיית התריס הינה רק פן אחד שלו.

 

פתופיזיולוגיה של המחלה :

 

תאי מערכת החיסון מסוג T ו-B יוצרים במחלה זו נוגדנים כנגד 4 סוגים של מטרות. חלבון התיירוגלובולין , אנזים התירואיד פראוקסידאז, משאבת הנתרן-יוד והקולטן ל-TSH. הנוגדנים העיקריים הגורמים לעיקר התחלואה הם אילו המכוונים לקולטן. מסיבה זו לאמהות הלוקות במחלה יש היכולות לגרום למצב של יתר פעילות בלוטת התריס אצל עובריהן ע"י העברות הנוגדנים לעובר המתרחשת בשליש האחרון של ההיריון.

גנטיקה משפיעה על סיכויי התחלואה ונמצא שצורות מסוימות של חלבון המכונה CTLA  מביאות לשכיכות יתר של המחלה בנושאים אותן (הגן יושב על כרומוזום 2q33) אך גם גנים אחרים משפיעים על התרחשות מצב זה.

 

שכיחות המחלה :

 

תלויה באוכלוסיה הספציפית ונעה בין 30-200 מקרים לכל 100.000 נפש.נשים לוקות יותר במחלה בשכיחות של 7:1 ביחס לגברים.הגיל לתחילת המחלה הוא לרוב בטווח של 30-60 אך היא יכולה להתרחש בכל גיל.

 

סימני המחלה :

 

תסמיני המחלה הם למעשה תסמינים של יתר פעילות בלוטת התריס. קצב הלב מואץ גם במנוחה ומלווה לעיתים בתחושה של "דפיקות לב".במבוגרים בעלי מחלת לב עלולה לחול התדרדרות במצב החולה עקב השפעת בלוטת התריס על המערכת הקרדיאלית. חוסר סבילות לחום ונטייה להזעת יתר מאפיינת מצב זה, עליה בקצב המטבולי גורמת לירידה במשקל למרות תיאבון טוב ואכילה מרובה, בחלק מהמקרים יש נטייה להתעייפות מוקדמת . חוסר ריכוז , נטייה לרגזנות ואי-שקט וירידה ביכולת לשינה מאפיינים את החלק ההתנהגותי של מצב זה.בבדיקתם הנוירולוגית של החולים ניתן להתרשם מהחזרים גידיים (רפלקסים) מוגזמים ובחלק מהמקרים ניתן לזהות רעד קל בידיים בעיקר כשהן פשוטות מלוא אורכן קדימה. העור חמים למגע ולח.בעור ובשיער עלולים לחול שינויים שונים כולל שינוי באיכות השיער והציפורניים,התקרחות ושינויי פיגמנטציה עוריים.עלול לחול שינויי בהרגלי היציאות הן מספרית והן באיכות היציאה שעלולה להיות שלשולית. בחלק מהמקרים יש גם שתיה ושיתון מרובים עקב שינויי בסינון הכלייתי.בנערות בעלות מחזור חלים לעיתים קרובות שינויים בתדירותו ובעוצמתו של המחזור.

בבדיקת בלוטת התריס ניתן לזהות בחולים הגדלה של הבלוטה ובהאזנה מעל הבלוטה ניתן להתרשם מאיוושה שמקורה אינו לבבי אלא בזרימת דם מוגברת בבלוטה. איוושה זו ידועה בכינויה "איוושת השטן" כיוון שהיא קושרה בעבר להתנהגותם המוזרה של החולים שבהם נשמעה איוושה זו – שתוארה כאילו שוכן השטן בגופם ומשנה את התנהגותם.

העיניים מראות מערבות בכשליש מהחולים במחלת גרייבס.ביתר פעילות של בלוטת התריס  העיניים הן בעלות מראה המשדר "הפתעה" עקב משיכת העפעף העליון מעלה וגילוי חלקים גדולים יותר מגלגל העין. במחלה ע"ש גרייבס מעורבות העיניים בצורה קשה יותר כחלק מהמחלה הבסיסית ולכן מכונה המצב בלעז graves ophtalmopathy. הסיבות למעורבות העיניים במחלת גרייבס אינן ברורות עדיין לחלוטין אך נובעות ככל הנראה מהשפעת פעילות מערכת החיסון על רקמות החיבור בגלגל העין. העיניים לרוב בולטות מחוץ לארובת העין ומקנות מראה אופייני לחולים (פרופטוזיס). התחלואה של העיניים יכלה להקדים או להתאחר ביחס לתחלואה בבלטות התריס אך לרוב מתרחשת בסמיכות זמנים לזיהוי עודף פעילות בלוטת התריס. תופעה מעניינת נוספת היא מעורבות חד צדדית של העיניים הקיימת בכעשירית מהחולים. החולים המתארים בהתחלה תחושה של אי נוחות בעיניים עם דמעת מרובה ובהמשך ניתן לזהות את המראה האופייני הכולל בלט עין עם משיכת העפעף העליון מעלה. בזנחה וחוסר טיפול במחלה עלול להביא לעיוורון .

 

מהלך המחלה :

 

מהלך המחלה משתנה מחולה לחולה. לעיתים עקב הפעילות האוטו-אימונית החולים מתחילים ביתר פעילות של הבלוטה המתחלפת בהמשך,עקב הרס הבלוטה,בתת-פעילות. בחלק מהמקרים חלות תנודות בין יתר ותת – פעילות של הבלוטה ולעיתים יתר הפעילות נשאר ואף מתגבר.מכאן שיש לעקוב אחר כל חולה ולטפל בו בהתאם למצבו ולצורה הספציפית שבה מתבטאת המחלה.

 

בדיקות מעבדה :

 

בבדיקות המעבדה ניתן לזהות דיכוי של הורמון ה-TSH שרמתו מתחת לנורמה ולעיתים לא ניתנת למדידה כלל וזאת בנוכחות עודף של הורמוני תריס מסוג T4 ו-T3. ניתן לזהות את הנוגדנים הגורמים להפעלת בלוטת התריס המכונים TSI (עבור Thyroid Stimulating Immunoglobulins ) או נוגדנים כנגד חלבון הפראוקסידז השכיחים במצב זה ((Anti-TPO  אך לרוב אין בכך צורך. לחלק מהחולים מטבוליזם מופרע של ייצור עצמות עם עליה ברמות הסידן והזרחן ופעילות מוגברת של אנזים האלקלין פוספטאז.

 

אבחנה מבדלת :

 

יש עוד מספר מצבים כפי שיפורטו בהמשך המסוגלים לגרום ליתר פעילות של בלוטת התריס – יש לוודא שאכן מדובר במחלת גרייבס ולהבדיל בין המצבים השונים בעזרת בדיקות מעבדה והדמיה מתאימה המאשרים את האבחנה.

 

טיפול :

 

הטיפול ביתר פעילות יכול להתבצע בשלוש דרכים כשתפקידו של הרופא המטפל (לרוב אנדוקרינולוג מומחה) הינו להחליט מה האופציה הטיפולית המועדפת לפי מצבו של החולה התסמינים המתפתחים (עם הדגשה על התפתחות תסמיני המחלה בעיניים ) והתגובה לניסיונות טיפול קודמים.

האפשרויות הן : טיפול בתרופות הגורמות לדיכוי פעילות בלוטת התריס והפחתת הפרשת הורמוני התריס מהבלוטה. מתן של יוד רדיואקטיבי לחולה – היוד הרדיואקטיבי מצטבר בבלוטה וזו נהרסת עקב הקרינה הממוקדת שיוצר היוד.  נפח הבלוטה קטן וכמות ההורמונים שהיא מסוגלת להפריש יורדת. היוד הרדיואקטיבי מופרש ולא יוצר נזקים כלשהם לרקמות אחרות. אפשרות שלישית היא כריתה לא מלאה של בלוטת התריס שתפחית את יצור ההורמונים אך תשאיר רקמת תריס מתפקדת ע"מ שלא לגרום לתת-תריסיות.

לכל אחד מהטיפולים הללו קיימים היתרונות והחסרונות שלו ובחלק מהמקרים הטיפול אינו מצליח או שלחילופין גורם לתת-פעילות של הבלוטה או לתופעות לוואי הדורשות את הפסקתו. הריון ולידה הינם מצבים העלולים לגרום להתלקחות של מחלת גרייבס שכבר הייתה בשליטה ולכן יש לעקוב היטב אחר החולים בתקופה רגישה זו.

 

דלקות של בלוטת התריס Thyroiditis :

 

כמו כל רקמה אחרת בגוף גם רקמת בלוטת התריס נתונה לעיתים לתחלואה דלקתית הנגרמת עקב גורמים מזהמים שונים חיידקים,וירוסים,פרזיטים ופטריות או עקב תרופות או גידולים מביאים למצב דלקתי בבלוטה.ניתן לחלק את מצבי הדלקת בבלוטה למספר סוגים דלקת חריפה תת-חריפה או דלקת כרונית.

 

דלקת חריפה של בלוטת התריס Acute thyroiditis :

 

בילדים ובבני-נוער נגרם מצב זה לרוב עקב המצאותו של שריד עוברי המשמש כמעין מעבר (מעין חיבור) בין הבלוטה לאיזור הלע. לעיתים קרובות נמצא השריד הזה דווקא בצד שמאל.

המחלה מתבטאת בחום,כאבים באיזור בלוטת התריס,מדדי דלקת מוגברים אך לא חל שינוי בפעילות הורמוני התריס. ניתן לזהות את הגורם המזהם ע"י דיקור הבלוטה . הטיפול הוא בהתאם לגורם המזהם – אנטיביוטיקה או אחר.

 

 

דלקת שקטה חולפת של בלוטת התריס Silent Thyroiditis :

 

מתרחשת לעיתים קרובות לאחר לידה (עד 5 אחוז מהנשים לאחר לידה סובלות ממצב זה). מדובר בדלקת כרונית הנמשכת מספר חודשים וחולפת. היא אינה מלווה בכאבים או בחום ולרוב מתחילה כיתר-פעילות של בלוטת התריס המלווה בהמשך בתת-פעילות החולפת בתום המחלה.מדדי הדלקת אינם מוגברים אך ניתן לזהות נוגדנים נגד חלבון הפראוקידז (TPO).  ברוב המקרים כאמור המחלה חולפת ואין צורך בטיפול ברוב המקרים. החלק מהמקרים תת-פעילות הבלוטה נמשכת ולא חולפת ואז יש צורך בטיפול הורמונלי חליפי.

 

דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס :

sub-acute thyroiditis, de Quervains thyroiditis, granulomatous thyroiditis,viral thyroiditis

 

מצב זה גורם להיצרות איזורי דלקת בבלוטת התריס. מדובר בדלקת שאינה נמצאת בכל רקמת הבלוטה אלא באיזורים מפוזרים של הבלוטה. הדלקת גורמת להרס של הפוליקולים המרכיבים את בלוטת התריס והורמוני תריס "נשפכים" אל מחזור הדם וגורמים ליתר-תריסיות זמנית. לאחר מספר שבועות שבהם חל נזק מתמשך לבלוטה מגיע השלב בו תפקוד הבלוטה נפגע וכבר אין הורמונים שיכולים להשתחרר למחזור הדם ויתר הפעילות של בלוטת התריס מתחלף בתת-פעילות.עם הזמן הדלקת בבלוטה פוחתת ונעלמת ותפקודי בלוטת התריס חוזרים לתיקנם.מצב זה נגרם ככל הנראה עקב וירוס כזה או אחר. ווירוסים רבים הואשמו אך ברוב המקרים לא ניתן למצוא את הוירוס הספציפי הגורם לתחלואה.

 

סימני המחלה :

 

החולים מתלוננים על כאבים באיזור הצואר/בלוטת התריס וניתן לזהות נפיחות באיזור בלוטת התריס.לעיתים נלווה למצב חום . מסיבה זו בחלק מהמקרים מאובחנים החולים בטעות כסובלים מדלקת גרון. חולשה וסימני של דלקת קלה בדרכי האוויר העליונות יכולות להקדים את התחלואה. במהלך התחלואה יכולים לחול סימנים שלל יתר-ותת פעילות בלוטת התריס בהתאם לשלב התחלואה וחומרתה.

בבדיקת החולה ניתן למשש בלוטה מוגדלת ורגישה כשהכאב לעיתים מקרין לאיזור האוזן או הלסת התחתונה.

 

בדיקות מעבדה :

 

ניתן לזהות מדדי דלקת מוגברים. תפקודי התריס לקויים בהתאם לשלב המחלה המזוהה. לא ניתן לזהות נוגדנים שונים נגד רקמת בלוטת התריס.

 

מהלך המחלה :

 

ברוב המקרים המחלה חולפת לאחר מהלך של מספר חודשים וללא בעיות מיוחדות. בחלק מהמקרים היא מותירה תת-פעילות של בלוטת התריס הדורש טיפול חליפי.

 

טיפול :

 

לרוב מתבסס על נוגדי דלקת כגון איבופרופן ואספירין. במחלק מהמקרים ניתן להוסיף סטרואידים לשיכוך המצב הדלקתי . יש לעקוב אחת למספר שבועות אחר תפקוד הבלוטה ולשקול הוספת הורמוני תריס במידה ומתפתחת תת-פעילות של הבלוטה.

 

קשריות של בלוטת התריס :

 

קשריות (נודולים – Nodules) הן ממצא שכיח מאוד בבלוטת התריס. ההערכות טוענות שברבע מהאוכלוסיה המבוגרת ניתן למצוא לפחות קשרית אחת בבלוטת התריס . קשרית היא איזור תחום שבו יש שוני בארכיטקטורת תאי התריס ונוצרת למעשה מעין גוש שלעיתים מתפקד בצורה שונה מבלוטת התריס שסביבו (או ביתר או בחוסר). כשליש מהבלוטות הן ציסטות המכילות נוזל, השאר יכולות לערב בין רכיבים ציסטים (נוזליים) ורכיבים סולידיים (רקמה של תאים ) או בלוטות "סולידיות" לחלוטין. בהמשך נפרט מספר מצבים הקשורים בנוכחות קשריות בבלוטת התריס.

 

קשרית בודדת בעלת יתר-תפקוד Toxic adenoma -:

 

מצב זה נגרם ע"י מוטציה החלה בקולטן ל-TSH המתרחשת בתאי הקשרית. תאים אילו הופכים לרגישים יותר ל-TSH והוא ממריץ את תפקודם בצורה יתרה ביחס למצב הרגיל.לרוב מדובר במצב המתבטא ביתר-פעילות של בלוטת התריס עם הסימנים האופייניים לו .

ניתן לזהות את הקישרית בעזרת בדיקת אולטרא-סאונד של בלוטת התריס או בעזרת מיפוי של בלוטת התריס.

ברוב המקרים תפקוד היתר של הבלוטה מביא להפסקת פעילות יצור ההורמונים בשאר בלוטת התריס . מסיבה זו ניתן להשמיד את הבלוטה בעזרת יוד רדיואקטיבי שיקלט רק בה ויהרוס אותה בעוד שאר בלוטת התריס לא נפגעת ובהמשך שב לפעילות רגילה.

 

זפק רב קשרי – Multi-nodular goiter :

 

מצב זה שכיח מאוד וניתן לזהותו בכעשירית מהאוכלוסיה המבוגרת. בעיקר בנשים. שכיחותו עולה עם הגיל. הסיבות להתפתחותו של מצב זה רבות ונובעות הן מגורמים סביבתיים והן גנטיים.הקשריות נבדלות בין המקרים השונים בגודלן ובטיבן ואינן זהות תמיד האחת לשניה. אין קשר ישיר בין ממצא זה ובין מחלה ממאירה שמקורה בבלוטת התריס ולכן אין צורך לטול ביופסיה מכל אחת מהקשריות מה גם שמדובר בפעולה שאינה מסוגלת לאתר כל קשרית וקישרית ולכן אינה מומלצת. ברוב המקרים אין שינוי בפעולת בלוטת התריס ורמת ה-TSH והורמוני הבלוטה תקינים.

 

סימני המחלה :

 

ברוב המקרים אין שינוי בהרגשת החולה למעט הגדלה של הזפק שלעיתים אינה מורגשת ע"י החולה אלא ע"י אנשים בסביבתו.

 

ממצאים בבדיקת החולה :

 

בבדיקת בלוטת התריס של החולה ניתן לחוש בקשריות מרובות והגדלה של הבלוטה. לא תמיד ניתן לחוש בקשריות וניתן להתרשם מהגדלת הבלוטה או לחילופין ניתן להתרשם רק מחלק מהקישריות ולא מכולן .

 

טיפול :

 

הצורך בטיפול וטיבו תלויים בגודל בלוטת התריס. ניתן להשתמש גם פה ביוד רדיואקטיבי להקטנת גודל הבלוטה או בניתוח להסרתה המלאה או החלקית במידה והיא יוצרת לחץ על מבנים בצוואר (קנה הנשימה וכולי).

 

זפק רב קשרי בעל פעילות יתר – Toxic Multi-nodular goiter :

 

למעשה מדובר במצב דומה לזה שתואר קודם אך ההבדל הוא שאחת הבלוטות הופכת להיות בעל תפקוד אוטונומי ומייצרת הורמוני תריס ללא בקרה ובכך גורמת ליתר פעילות של בלוטת התריס. מדובר במחלה השכיחה בגיל המבוגר והטיפול זהה לזה שבזפק רב קשרי אך בתוספת תרופות לעיכוב פעילות בלוטת התריס עד לטיפול הסופי בבעיה.

 

לסיכום: פרק זה ניסה להביא (למרות אורכו) חלק מהבעיות הכרוכות בתפקוד בלוטת התריס .כדאי וניתן להתרשם מספר אינטרנטי מקיף המוקדש לנושא הנמצא בכתובת הבאה:

http://www.thyroidmanager.org/thyroidbook.htm

 

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים