רופא מחלה הורים

אשך טמיר


עד גיל שנה > אשך טמיר

אשך טמיר  

 

אשך או אשכים טמירים (טמיר – משהו שאינו בנמצא ולא משהו גבוה) אינם ממצא נדיר בבנים – לעומת זאת המצב נדיר מאוד בבנות (זה ברצינות ולא הומור של רופאים אבל בפרק זה לא נתייחס למצבים אלה). זיהוי אשכים טמירים כבר בתקופת הילוד חשוב לצורך טיפול ומעקב נכונים כיוון שלמצב זה מספר השלכות אפשריות על מצבו הרפואי של הילד בעתיד. בפרק זה נעמוד על משמעותו של מצב זה, על התופעות הנגזרות ממנו ועל דרכי הטיפול האפשריות.

 

מה זה אשך טמיר ?

 

הגדרת אשך טמיר : העדרות אשך אחד או שני האשכים משק האשכים.

 

אם הם לא בשק האשכים אז איפה הם ?

 

על מנת להבין מה בדיוק קורה צריך לחזור אחורה לתקופת העוברות ברחם. האשכים נוצרים בחלל הבטן ורק לאחר מכן נודדים לכיוון שק האשכים ומתמקמים בו. נדידה זו מתחילה רק בשבוע ה - 36 להריון והיא מכוונת ע"י מעין מיתר שרירי המושך את האשים למקומם. כמו בכל תהליך עלולות להתרחש תקלות, שאחת מהן היא חוסר הצלחתו של אחד או יותר מהאשכים להתמקם בשק האשכים. מכאן ברור שכשאשך אחד נעדר ממקומו אין הדבר אומר שהוא לא נוצר אלא שהוא פשוט אבוד אי שם בדרכו לשק האשכים.

 

כמה נפוץ המצב  ?

 

בדיווחים שונים בספרות הרפואית נקובים מספרים שבין 3.3% ל – 5.8% מהבנים בלידה. בפגים לעומת זאת התופעה שכיחה יותר והמספרים נעים בין 10%-30%. מספרים אלו מתייחסים למצב מיד לאחר הלידה. בגיל שלושה חודשים חלק מהאשכים מצליחים למצוא את דרכם האבודה אל שק האשכים וב- 0.8% מכלל הילדים ניתן לזהות אשכים טמירים בגיל שנה. נדיר שהאשכים יורדים לאחר גיל 3 חודשים במידה ומדובר באשכים טמירים אמיתיים ולא בבעיה אחרת.

 

היכן נמצאים לרוב האשכים האובדים ?

 

כ- 80% אחוז מהם נמצאים באיזור המפשעה , כלומר חסרה להם רק כברת הדרך האחרונה. רק כ- 8% אחוז נמצאים עדיין בחלל הבטן. בחמישית מהמקרים לא ניתן למשש אשך בבדיקה הראשונית וכאשר מבוצע חיפוש, בכחצי ממקרים אלו האשך הוא תוך בטני ובחצי השני האשך לא קיים ועבר העלמות ("אטרופיה").

למקום המצאם של האשכים משמעות ניכרת כיוון שבזמן החזרתם לשק האשכים יש לדאוג לאספקת דם תקינה אל האשך. ככל שהאשך קרוב יותר לשק האשכים כך עבודת התיקון קלה יותר .

 

האם יש סיבות אחרות לכך שהאשך אינו נמצא בשק האשכים ?

 

להעדרות האשך משק האשכים יש מספר סיבות נוספות. למשל "אשך רטרקטילי" – במצב זה האשך נמצא בשק האשכים אבל נוטה להמשך פנימה לכיוון הבטן. במידה ו"מאלצים" אותו ידנית לחזור לשק האשכים והוא מגיע לשק לא קיימת בעיה . מצב זה אינו דורש כל טיפול כיוון שהוא נעלם עם הזמן עקב גדילת האשכים ונטייתם להתיישב בשק.לעיתים האבחנה בין שני המצבים הללו קשה וכדאי במקרה כזה להתייעץ עם כירורג או אורולוג ילדים. ישנם עוד מספר מצבים בהם יכול האשך להעדר משק האשכים אך הם נדירים ולא כאן המקום לפרטם, במירב המקרים שק אשכים ריק מכוון לאשך טמיר.

 

איך מזהים אשך טמיר ?

 

פשוט מאוד, כבר בבדיקת הרופא הראשונה לאחר הלידה יש למשש את אשכיו של הרך הנולד ולבדוק ששניהם אכן בשק. במידה ואחד או שני האשכים אינו נמצא מנסים למששו באיזור שמעל שק האשכים כיוון שחלק גדול מהאשכים הטמירים נמצא שם. במידה ואכן מתגלה האשך ולא ניתן ע"י תמרון ידני להביאו לשק האשכים הרי מדובר באשך טמיר. אם לא נמצא אשך לא בכיס האשכים ולא במישוש סביבו יש לבדוק היכן נמצא האשך ע"י חיפוש בטני בניתוח.

 

האם זה כואב לילד ?

 

לא.

 

האם ניתן לזהות אשך טמיר שאינו ניתן למישוש באמצעי הדמיה ?

 

למעשה אין אף אמצעי הדמיה אמין לחלוטין המסוגל לאשר או לשלול קיום אשך תוך בטני באחוזי הצלחה סבירים. אמצעי ההדמיה המקובלים היום הם אולטרא-סאונד, CT ו-MRI וכאמור הם יכולים לאבחן אשכים תוך בטניים אבל לא תמיד. לכן ברוב המקרים החיפוש אחר האשך יתבצע בניתוח (הדרוש ממילא) ולא ע"י הדמיה למרות שניתן לנסותה טרם הניתוח.

 

האם אשך שהיה תקין בלידה עלול להפוך לטמיר ?

 

באופן נדיר מאוד אשך שלא היה טמיר עלול במהלך גדילת הילד להתמקם שלא בשק האשכים ולהפוך לאשך טמיר. התופעה מתועדת בעיקר בגילאים של מספר שנים אך גם בתינוקות והמנגנון של מהלך זה עדיין לוטה בערפל. מסיבה זו בדיקת אשכים תקופתית הינה חשובה כחלק מהבדיקה הגופנית.

 

האם יש קשר בין אשך טמיר לבעיות אנטומיות נוספת באברי המין ?

 

כן. לעיתים נמצא בנוסף לטמירות גם מצב בשם היפוספדיאס שבו יש פתח נוסף של השופכה, לרוב בחלק התחתון של הפין.  מקובל לחשוב שאותה בעיה שהביאה לטמירות האשך היא זו הגורמת לשינויים האחרים. בכל מקרה, שינויים אלה מאובחנים באותה בדיקה המבוצעת מיד לאחר הלידה והם קלים לזיהוי ולא נוצרים לאחר מכן. כך שאם לא נמצאה כל בעיה מלבד הטמירות, ככל הנראה, היא איננה קיימת.

 

האם יש צורך לטפל ?

 

כן. לצערנו, לאשכים טמירים מספר השלכות אפשרוית על חיי הילד כבוגר . מסיבה זו איבחון מוקדם וטיפול בזמן חשובים . נעמוד על ההשלכות האפשריות שיש למצב  של אשכים טמירים.

 

 

סרטן אשכים :

שכיחות סרטן אשכים בגברים רגילים שלא נולדו עם אשך או אשכים טמירים היא כ- 1:100,000. לעומת זאת בגברים שלהם אשך טמיר השכיחות נעה בין 1:1,000-2,500 . הסיכוי לסרטן אשכים באשך טמיר הוא ככל הנראה פי 5 ביחס לאשך לא טמיר . הופעת סרטן באשכים איננה מוגבלת דוקא לאשך הטמיר. גברים שלהם אשך טמיר אחד ושלקו בסרטן האשכים בכחמישית מהמקרים הוא נמצא דוקא באשך הרגיל ולא בזה שהיה טמיר.

מסיבה זו נוטות התאוריות העכשויות להניח שקיימת בעיה בסיסית כלשהיא הגורמת הן לשכיחות מוגברת של מקרי סרטן והן לטמירות האשר ולא שהטמירות עצמה היא זו הגורמת להתמרה הסרטנית. חיזוק אפשרי לכך היא העובדה שגם טיפול והשבת האשך למקומו אינם משנים את שכיחות הופעת ההתמרה הסרטנית.

 

בעיות פוריות :

בעיות פוריות נפוצות אף הן בגברים עם אשך טמיר. כקבוצה לגברים בעלי אשך או אשכים טמירים ספירת זרע נמוכה מאשר לגברים ללא מצב זה. רמת הפגיעה בתאי הזרע גוברת ככל שהטיפול באשך הטמיר מושהה מעבר לגיל  12 חודש. למרות זאת יש להדגיש שגם טיפול נאות ובזמן אינו מבטיח פוריות תקינה לחלוטין. בגברים שלהם אשך טמיר בודד נמצאו 40% בעיות פוריות ואילו בגברים בעלי שני אשכים טמירים המספר טיפס עד 70%.

מסיבות אלה מקובל היום לטפל באשכים הטמירים החל מגיל 6 חודשים עד גיל שנתיים כשהגישה המועדפת היא טיפול החל מגיל שנה. עד גיל שנה כאמור חלק מהאשכים חוזרים למקומם (בעיקר בשלושת החודשים הראשונים) ולכן רוב התיקונים מבוצעים סביב גיל שנה.

 

תסביב של האשך :

תסביב של האשך אינה בעיה ספציפית דוקא לבנים בעלי אשך טמיר אך יש טענה שהיא שכיחה יותר במקרים אלה, אין בספרות מידע מוצק המוכיח עובדה זו ללא עוררין.

בכל מקרה על מנת להבין במה מדובר יש לדמיין את האשך כפרי על גבעול. במידה ונסובב את הפרי סביב עצמו יסתובב אף הגבעול ואז תפסק אספקת החומרים הזורמים בגבעול אל הפרי. באשכים מתרחש דבר דומה בזמן תסביב – האשך מסתובב סביב עצמו וגבעול כלי הדם המספק אותו מתפתל אף הוא ונחסם כתוצאה מכך. חוסר אספקת דם מביא לאחר זמן קצר לנמק של האשך והעלמותו. מצב זה מלווה בכאב קשה בשק האשכים וכן בנפיחות ואודם מקומי.

תסביב עלול להוות בעיה אבחונית קשה כאשר מדובר באשך הנמצא בחלל הבטן, במיוחד אם לא ידוע להורים ו/או לרופא המטפל על קיומו של אשך טמיר בטני. הסימנים הם כאבי בטן שמקורם לא ברור. זהו מקרה נדיר יחסית אך ידוע היטב. מסיבה זו חשובה הבדיקה הגופנית מיד עם הלידה על מנת לאבחן את המצב ולעקוב אחריו עד לפתרון הבעיה בין אם באופן טבעי או ניתוחית.

 

בקע מפשעתי (קילה,הרניה) :

 

למעשה הבעיה האנטומית הגורמת לטמירות אשך קשורה קשר הדוק לקיומו של בקע מפשעתי. בקע הינו מצב שבו חלה המשכיות (שאיננה צריכה להיות) בין חלל הבטן ואיזור המפשעה עקב פגם בדופן חלל הבטן. מסיבה זו כחלק מהטיפול בטמירות האשכים מבוצע באותו הזמן גם ניתוח לתיקון הבקע. רק במקרים בהם הבקע גדול במיוחד יתוקן הבקע בגיל צעיר.

 

 

איך מטפלים ?

 

הטיפול באשך טמיר יכול להיות תרופתי, ניתוחי או שילוב של השניים. נסקור את אפשרויות הטיפול השונות:

 

טיפול תרופתי : כיוון שירידת האשכים למקומם הינו תהליך התלויי בהורמונים ניתן לנסות טיפול הורמונלי לעידוד נדידת האשכים למקומם הרצוי. ההורמון המקובל לטיפול מכונה hCG והוא ניתן ע"י הזרקה לשריר. טיפול זה יעיל רק במצב בו האשך הטמיר קרוב מאוד לשק האשכים ולא כשהוא רחוק. טיפול זה אינו נטול תופעות לוואי אפשריות (אך הן לא שכיחות) כגון הגדלת גודל הפין ושק האשכים, שיעור קל בבושת ושינוי התנהגות .

טיפול ניתוחי : במקרה של אשכים טמירים הניתנים למישוש ושאינם מגיבים לטיפול הורמונלי או אינם מועמדים לטיפול כזה עקב מקומם הגבוה יש לבצע ניתוח המכונה "אורכיאופקסי- orchiopexy " בניתוח זה מורד האשך למקומו יחד עם גבעול כלי הדם שלו והוא נקשר לדופן שק האשכים ובכך נמנעת הן חזרתו החוצה משק האשכים והן תסביב אפשרי של האשכים בעתיד.ניתן לבצע את הניתוח בדרך רגילה או ע"י שיטה המכונה "לפרוסקופיה " שבה אין ממש חיתוך של דופן הבטן אלא עבודה בעזרת סיבים אופטים וכלי עזר המוחדרים לאיזור הניתוח דרך נקבים קטנים.

במקרה של אשך שאינו ניתן למישוש הניתוח משמש לצורך כפול, הן זיהוי האשך או שרידיו והן השבתו למקומו במידה והוא מתגלה בחלל הבטן או, לחלופין, כריתת הרקמות השאריות של האשך אם הן מתגלות, לצורך מניעת התמרה סרטנית בעתיד.גם פה ניתן לנקוט באחת משתי הגישות הניתוחיות שצוינו קודם.

 

האם חייבים לנתח ?

 

כן ומשתי סיבות : האחת לצורך שמירה על פוריותו של הילד בעתיד עד כמה שניתן. השניה קשורה לסיכוי לסרטן- אמנם בצוע הניתוח אינו משנה את שכיחות הסרטן אבל קל הרבה יותר למשש את האשך כשהוא נמצא בשק האשכים ולכן גילוי הסרטן הוא מוקדם יותר וסיכויי ההחלמה עולים בהתאם למהירות הגילוי. מסיבות אלו אין לעקב את הניתוח המתקן מעבר לגיל שנתיים ועדיף סביב גיל שנה. 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים