רופא מחלה הורים

כולסטרול בילדים


בעיות שונות > כולסטרול בילדים

נכתב ע"י ד"ר רענן שמיר

הקדמה ועריכה : ד"ר יוסי רימר

 

ד"ר שמיר מומחה מהיחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים,

מאייר-בית חולים לילדים, ליד המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה,

ביה"ס לרפואה ע"ש ברוס רפפורט, טכניון, חיפה, ישראל

 

 יתר כולסטרול בילדים והטיפול התזונתי בו

 

 

יתר כולסטרול בגיל המבוגר הינה תופעה מוכרת וידועה הזוכה לחשיפה תקשורתית רבה ולטיפול מונע עקב הקשר שנמצא בינה ובין שכיחות של מחלה עורקית לבבית. רמות כולסטרול גבוהות קיימות גם בגילאים צעירים והשפעתן המזיקה אינה פוסחת על כלי-הדם גם בגילאים אילו. בפרק הנוכחי נסביר בקצרה (ובשטחיות – בלי להכנס ממש לביולוגיה המולקולרית של הנושא) על תפקדיו של הכולסטרול , הסוגים השונים של הכולסטרול,משמעותן של רמות לא תקינות, הצורך באבחנה ועל הטיפול בכולסטרול בגיל הילדות.

 

מה זה בדיוק כולסטרול ?

 

הכולסטרול הינו מולקולה שומנית הנחוצה לתהליכי חיים בסיסיים כגון בנית קרומי תאים וייצור חלק מההורמונים החשובים. הטרי-גליצרידים גם הם שומנים אך בניגוד לכולסטרול הם נחוצים למשק האנרגיה שלנו ולכן יש לשים לב שלא מדובר כאן בסוגי חומרים זהים.

מקורו של הכולסטרול הוא כפול: ניתן לייצר כולסטרול בגוף (ע"י הכבד) וניתן לקבלו ע"י המזון אותו אנו צורכים. הכולסטרול נמצא לרוב במאכלי בשר,ביצים וחמאה אך מאכלים רבים מכילים כולסטרול וכיום על גבי כל אריזת מזון מחויב לציין את תכולת הרכיבים השונים שמכיל המזון .

הכולסטרול שנספג מהמזון מועבר מהמעיים אל הכבד שם הוא עובר עיבוד ומהכבד הוא נשלח אל הרקמות השונות דרך מחזור הדם.

 

מה זה כולסטרול טוב וכולסטרול רע ?

 

הכבד יודע לארוז את הכולסטרול במעין בועיות קטנות (ממש קטנות)  המכילות עירוב של חלבונים (שמם של החלבונים בבועית הינו אפו-ליפופרוטאין) ,כולסטרול ושומנים. הבועיות הללו מכונות ליפו-פרוטאינים (ליפו – המרכיב השומני ופרוטאינים – המרכיב החלבוני שבבועה). התאים אליהם מגיעות הבועיות הללו מסירים מהבועיות את מה שנחוץ להם והבועיות חוזרות עם מחזור הדם לכבד וחוזר-חלילה.

לבועיות השונות נתנו שמות לפי דחיסותן– למשל : LDL- low density lipoprotein או HDL high density lipoprotein . הבועיות הללו יודעות כאמור להעביר חומרים אל התאים או לספוח אליהן חומרים ולכן יש מעין מטבוליזם שעליו אחראי בעיקר הכבד היוצר ומשנה את הבועיות לפי צרכיו ולפי המצב הגופני הספציפי.

הכולסטרול "הרע" (שכמובן אין בו כל רע והוא נחוץ ברמות תקינות לחיים תקינים) כפי שהוא מכונה הינן למעשה הבועיות המכונות LDL . בבועיות אילו יש למעשה כולסטרול וחלבון המכונה APO-B-100. על-גבי קרומי התאים בגוף יש קולטנים מיוחדים המאפשרים להם לתפוס ממחזור הדם את ה-LDL ולשלבו לתוך התא.

הכולסטרול "הטוב" כפי שהוא מכונה הוא ה-HDL. בועית זו מכילה בתחילת חייה חומרים המכונים פוספוליפידים וכן את החלבונים (אפו-ליפופרוטאינים). הבועיות הללו יודעות "לשאוב" חלקיקי כולסטרול ממחזור הדם להעביר אותם בצורה זו לכבד.

בגלל התכונה הזו מכונה הסוג הזה של הבועיות הכולסטרול הטוב – כיוון שהוא למעשה "מנקה" את הדם משיירי כולסטרול ומוביל אותם לכבד לשימוש מחדש,בעוד ה-LDL הוא "הרע" המעמיס כולסטרול על מחזור הדם שלנו.

 

מהן רמות הכולסטרול בילדים ?

 

בלידה רמות הכולסטרול בדם טבורי הן נמוכות ונעות סביב ממוצע של 68 (מ"ג%) בשנים הראשונות לחיים עולות הרמות לרמה ממוצעת של 155 (מ"ג%) ונשארות ככה עד לתום שנות העשרה.  לילדים שבדמם נמצאו רמות כולסטרול מוגברות יש נטיה להמצאות רמות כולסטרול מוגברות גם כבוגרים (ולהיפך – ילדים עם רמות נמוכות נוטים להיות גם מבוגרים עם רמות כולסטרול נמוכות) למרות שיש בנושא השפעה רבה של תזונה אורח חיים וגורמים רבים נוספים.

 

למה לטפל ביתר-כולסטרול  ?
 

מחלות לב  הנגרמות ע"י טרשת עורקים, הן סיבת המוות המובילה בעולם (1). עדויות קליניות, אפידמיולוגיות, וניתוחים שלאחר המוות מספקים עדות חותכת לעובדה שטרשת עורקים מתחילה בגיל הילדות. ילדים הומוזיגוטיים להיפרכולסטרולמיה משפחתית (כלומר שבדנא שלהם שני גנים מהאב ומהאם לתכונה של יתר כולסטרול משמעותי בדם) , מפתחים מחלה של כלי הדם הכליליים (מכ"כ) – כלי הדם המספקים את שרירי הלב, בעשור הראשון לחיים, ומתים לפני גיל עשרים (4-2). רמות כולסטרול הנמדדות בגיל צעיר מנבאות את הסיכון למכ"כ 30 עד 40 שנה לאחר מכן (5,6). כמו כן בהיפרכולסטרולמיה משפחתית, קיים קשר ישיר בין משך וחומרת ההיפרכולסטרולמיה ואגירת שומנים מחוץ לכלי הדם (7).

קיימים מחקרים רבים הקושרים רמות כולסטרול בילדים לרמתם במבוגרים (13-8), ובין היפרליפידמיה בילדים ומכ"כ בגיל צעיר בהוריהם (14,15). חיילים שנהרגו בקוריאה הדגימו מכ"כ מפושטת כבר בעשור השני לחיים (16), ובנערים שנהרגו בתאונות דרכים, נמצא קשר בין מידת טרשת העורקים ורמות השומנים בדם (17). בנוסף, נמצא קשר בין רמות שומנים שנמדדו בגיל הילדות ומידת טרשת העורקים שנמצאה לאחר המוות אצל מבוגרים צעירים (18).

 

האם יש עדויות לצורך בטיפול בהיפרכולסטרולמיה ?

 

מחקרים במבוגרים מוכיחים שהורדת רמת כולסטרול בדם מקטינה את הסיכון למכ"כ (19). כמו כן, הוכחה יעילות הדיאטה בהורדת רמות כולסטרול ורמות  LDL cholesterol ( LDL) בדם (20). בנוסף, מחקרים בילדים ומתבגרים הראו שבמתן נאות של קלוריות ורכיבי תזונה, דיאטה שנועדה להוריד רמות כולסטרול בדם אינה פוגעת בגדילה או בהתפתחות (26-21).

עקב כל הנ"ל, הומלץ בארה"ב על ידי ה-  National Cholesterol Education Program  (NCEP)  , להתערב תזונתית על מנת להוריד רמות LDL  במתבגרים וילדים מעל גיל שנתיים עם סיפור משפחתי של מכ"כ בגיל צעיר או היפרכולסטרולמיה אצל ההורים (27).

 

למי יש לבדוק רמות כולסטרול בדם?

 

ה-NCEP המליץ על גישה סלקטיבית לגבי בדיקת רמות כולסטרול בילדים, והגביל אותה לילדים מעל גיל שנתיים עם סיפור משפחתי של מכ"כ בגיל צעיר או היפרכולסטרולמיה אצל ההורים. סיפור משפחתי מוגדר כהורה, סב, או קרוב משפחה שעבר אוטם בשריר הלב, סבל מתעוקה בחזה ( angina pectoris), מחלת כלי דם פריפריים, שבץ מוחי, או מכ"כ מודגמת בצינטור לפני גיל 55. היפרכולסטרולמיה אצל ההורים מוגדרת כרמת כולסטרול בדם מעל 240 מ"ג% או יותר.

 

איך מתבצעת הערכה ראשונית בילדים ?

 

בילדים עם סיפור משפחתי  של מכ"כ בגיל צעיר, יש לבצע אנליזה של שומנים בדם בצום (כולסטרול, טריגליצרידים,  (LDL, HDL בילדים, צום משמעו, הימנעות מכל מזון או שתייה למעט מים מחצות ועד ביצוע הבדיקה בבוקר. בטבלה 1 מפורטים ערכים תקינים, גבוליים וגבוהים של רמות כולסטרול בילדים מעל גיל שנתיים. בהעדר סיפור משפחתי, אך בקיום יתר-כולסטרול אצל ההורים או גורמי סיכון אחרים (השמנה, עישון), אפשר להסתפק בבדיקת רמת כולסטרול. לבדיקה זו אין צורך בצום. בכל מקרה, יש לבסס את ההחלטות על ממוצע של שתי בדיקות. ברמות כולסטרול גבוליות או גבוהות יש לבצע אנליזת שומנים בדם בצום.

בקיום יתר-רכולסטרול יש לשלול סיבות משניות לערכים הגבוהים. סיבות אלו כוללות סוכרת, מחלות של בלוטת התריס, מחלות כליה, מחלות כבד, ותרופות כסטרואידים, תרופות נגד פרכוסים וגלולות.

 

טיפול ביתר-כולסטרול בילדים

 

מטרת הטיפול היא להוריד רמות כולסטרול ו- LDL בדם על ידי דיאטה: דלה בשומנים רווים ובכולסטרול, עשירה בפחממות מורכבות, ומכילה אנרגיה ורכיבי תזונה במידה המאפשרת גדילה נאותה ושמירה על משקל רצוי. גישות לטיפול תרופתי אינן נכללות בסקירה זו, והקורא המעונין יימצא פרוט של גישות אלו במקורות אחרים (31-28).

 

 Step I diet   

 

דיאטה זו מיועדת למבוגרים ולילדים מעל גיל שנתיים ומטרתה להוריד רמות כולסטרול ו LDL בדם (33). בדיאטה זו, כמות הקלוריות משומן היא פחות מ 30% מסך הקלוריות, כמות הקלוריות משומן רווי היא פחות מ 10% מסך הקלוריות, וכמות הכולסטרול בדיאטה מוגבלת ל 100 מ"ג ל 1,000 קילוקלוריות, ואינה עולה על 300 מ"ג ליום.

באופן אידיאלי מטרת הדיאטה היא להוריד את ערכי ה LDL לפחות מ 110 מ"ג%. מטרה זו אינה אפשרית פעמים רבות משום שהילד כבר ניזון מדיאטה שתכולתה מתאימה ל- step I diet, או שערכי ה LDL ההתחלתיים גבוהים מדי (דיאטה זו לא תוריד את ה LDL  ביותר מ 20%, ובדרך כלל תוריד אותם בפחות מ 10%).

 

מעקב והתחלת  step II diet

 

כדי לוודא שהטיפול התזונתי יעיל, יש לחזור על ערכי LDL שלשה עד שישה חדשים לאחר תחילת הטיפול, ומדי שנה לאחר מכן. ירידה של 10-20% בערכי LDL נחשבת להצלחה, אך מכיוון שכל ירידה בערכי LDL מקטינה את התקדמות התהליך הטרשתי, כל ירידה נחשבת להצלחה. במידה ודיאטת step I לא השיגה את היעדים, ניתן לעבור ל step II . בדיאטה זו, מוגבל סך השומנים הרווים ל 7% מסך הקלוריות, והכולסטרול בדיאטה מוגבל ל 75 מ"ג לכל 1000 קילוקלוריות. למרות שלכאורה אין הבדל גדול בין step I לבין step II, קיים סיכון רב לפיתוח חסרים תזונתיים במעבר ל step II, ויש לבצע את המעבר לדיאטה זו תוך ניטור הדוק, ומעקב על ידי רופא בעל ידע נרחב בתזונה או ע"י דיאטנית.

בנוסף להקטנת כמות השומן בכלל והשומן הרווי בפרט, מצטברות עדויות לגבי חשיבות הורדת כמות השומן שעבר הידרוגנציה (trans unsaturated fat) . לשומן זה השפעה שלילית על הרכב השומנים בדם. הוא תורם לעליה ב LDL ולירידה ב HDL (34). הקטנת כמות השומן הנ"ל בדיאטה ניתנת ע"י העדפת שומן נוזלי או רך על פני מוצרים קשים (לדוגמא, מרגרינה רכה עדיפה על מרגרינה קשה).

אסטרטגיה נוספת עם פוטנציאל לעתיד הודגמה לאחרונה באירופה, ובה הוחלפה מרגרינה רגילה במרגרינה המכילה Plant stanol esters  (35). אלו הם סטרולים ממקור צמחי המעכבים ספיגת כולסטרול, ומגבירים פינוי כולסטרול בצואה. לשימוש בהם השפעה מיטיבה על LDL הן בילדים בריאים והן בילדים ומבוגרים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית.

 

הערכת הרגלי תזונה והמלצות לשינוי :

 

כדי להדריך את הילד ומשפחתו, יש לבצע הערכה מדוקדקת של תזונת הילד, בכדי לעמוד על הפריטים הניתנים להחלפה. יש לזכור שהשמירה הנה עניין משפחתי, ונסיון ל"טפל" בילד בלבד נידון לכישלון. על התזונה להיות מגוונת ומכילה כמות מספקת של קלוריות, חלבון, ורכיבי תזונה חיוניים כגון ברזל וסידן. בנוסף לתחליפים דלי שומן יש להקפיד על גיוון, ולחנך לשינוי הרגלי התזונה תוך הקטנת (ולא מניעת) כמות המוצרים בעלי תחולת שומן גבוהה, בניגוד לדיאטה  המבוססת על איסור מוחלט של אכילת מוצרים עתירי שומן אשר נידונה לכישלון בטווח ארוך.      

חינוך לשינוי הרגלי תזונה לאורך זמן, תוך תמיכה מתמדת במשפחה הם המתכון להצלחת הטיפול התזונתי בהיפרכולסטרולמיה בילדים (28).

 

 

טבלה 1: ערכים והמלצה להתערבות תזונתית בילדים ומתבגרים עם היפרכולסטרולמיה או ספור משפחתי של מחלת כלי דם כליליים (ממ"כ) בגיל צעיר

 

                        סה"כ כולסטרול                            LDL                       התערבות תזונתית

                        (מ"ג%)                       (מ"ג%)

________________________________________________________________

ערך תקין        נמוך מ 170                       נמוך מ 110              תזונה רגילה

 

ערך גבולי       170-199                          110-129                     AHA step I diet*

 

ערך גבוה       מעל 200                           מעל 130                AHA step I or II diet*    ____________________________________________________________________

                                                                                                                                     

* דיאטת השלב הראשון והשני של ה AHA=American Heart Association

 

רשימת ספרות

 

1. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of disease study. Lancet 1997;349:1269-76

2. Goldstein JL, Hobbs HH,Brown MS: Familial hypercholesterolemia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al (eds). The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York, McGraw-Hill, 1995, pp 1981-2030

3. Sprecher DL, Schaefer EJ, Kent KM, Gregg RE, Zech LA, Hoeg JM, et al. Cardiovascular features of homozygous familial hypercholesterolemia: analysis of 16 patients. Am J Cardiol 1984;54:20-30

4. Brook GJ, Keidar S, Boulos M, Grenadier E, Wiener A, Shehada N, et al. Familial homozygous hypercholesterolemia: clinical and cardiovascular features in 18 patients. Clin Cardiol 1989;12:333-8

5. Klag MJ, Ford DE, Mead LA, He J, Whelton PK, Liang KY, et al. Serum cholesterol in young men and subsequent cardiovascular disease. N Engl J Med 1993;328:313-8

6. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987;257:2176-80

7. Schmidt HH, Hill S, Makariou EV, Feuerstein IM, Dugi KA, Hoeg JM. Relation of cholesterol-year score to severity of calcific atherosclerosis and tissue deposition in homozygous familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 1996;77:575-80

8. Clarke WR, Schrott HG, Leaverton PE, Connor WE, Lauer RM. Tracking of blood lipids and blood pressures in school age children: The Muscatine Study. Circulation 1978;58:626-34

9. Orchard TJ, Donahu RP, Kuller LH, Hodge PN, Drash AL. Cholesterol screening in childhood: does it predict adult hypercholesterolemia? The Beaver County experience.  J Pediatr 1983;103:687-91

10. Morrison JA, Namboodiri K, Green P, Martin J, Glueck CJ. Familial aggregation of lipids and lipoproteins and early identification of dyslipoproteinemia. The collaborative Lipid Research Clinics Family Study. JAMA 1983;250:1860-8

11. Freedman DS, Shear CL, Srinivasan SR, Webber LS, Berenson GS. Tracking of serum lipids and lipoproteins in children over an 8-year period: The Bogalusa Heart Study. Prev Med 1985;14:203-16

12. Lauer RM, Lee J, Clarke WR. Factors affecting the relationship between childhood and adult cholesterol levels: The Muscatine Study. Pediatrics 1988;82:309-18

13. Lauer RM, Clarke WR. Use of cholesterol measurements in childhood for prediction of adult hypercholesterolemia: The Muscatine Study. JAMA 1990;264:3034-8

14. Hennekens CH, Jesse MJ, Klein BE, Gourley JE, Blumenthal S. Cholesterol among children of men with myocardial infarction. Pediatrics 1976;58:211-7

15. Freedman DS, Srinivasan SR, Shear CL, Franklin FA, Webber LS, Berenson GS. The relation of apolipoprotein A-1 and B in children to parental myocardial infarction. N Engl J Med 1986;315:721-6

16. Enos WF, Holmes RH, Beyer J. Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea: preliminary report. JAMA 1953;152:1090-3

17. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Relationship of Atherosclerosis in young men to serum lipoprotein cholesterol concentrations and smoking. JAMA 1990;264:3018-3024

18. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP III, Tracy RE, Wattigney MS. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med 1998;338:1650-6

19. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:367-72

20. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol Education Program’s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:632-46

21. The Writing Group for the DISC collaborative Research Group. Efficacy and safety of lowering dietary intake of fat and cholesterol in children with elevated low-density lipoprotein cholesterol: The Dietary Intervention Study in Children (DISC). JAMA 1995;273:1429-35     

22. Obarzanek E, Hunsberger SA, Van Horn L, Hartmuller VV, Barton BA, Stevens VJ, et al. Safety of a fat-reduced diet: The Dietary Intervention in Children (DISC). Pediatrics 1997;100:51-9

23. Niinikoski H, Lapinleimu H, Viikari J, Rönnemaa T, Jokinen E, Seppänen R, et al. Growth until 3 years of age in a prospective, randomized trial of a diet with reduced saturated fat and cholesterol. Pediatrics 1997;99:687-94

24. Shannon BM, Tershakovec AM, Martel JK, Achterberg CL, Cortner JA, Smiciklas-Wright HS, et al. Reduction of elevated LDL-cholesterol levels of 4- to 10-year-old children through home-based dietary education. Pediatrics 1994;94:923-7

25. Shea S, Basch CE, Stein AD, Contento IR, Irigoyen M, Zybert P. Is there a relationship between dietary fat and stature or growth in children three to five years of age? Pediatrics 1993;99:579-86

26. Rask-Nissila L, Jokinen E, Terho P, Tammi A, Lapinleimu H, Ronnemaa T, Viikari J, Seppanen R, Korhonen T, Tuominen J, Valimaki I, Simell O. Neurological development of 5-year-old children receiving a low-saturated fat, low-cholesterol diet since infancy: A randomized controlled trial. JAMA 2000;;284:993-1000

27. National Cholesterol Education Program Coordinating Committee. Reort of the Expert Panel on Blood Cholesterol in Children and Adolescents. Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication No. 91-2732, 1991

28. Franklin FA, Dashti N, Franklin CC. Evaluation and management of dyslipoproteinemia in children. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:641-54

29. Lauer RM. An approach to cholesterol levels in children and adolescents. In Rifkin BM (ed). Lowering cholesterol in high-risk individuals and populations. New York, Marcel Dekker, 1995, pp 133-48

30. Scandinavian Simvastatin Survival Study group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. The Scandinavian Simvastatin Survival Study. Lancet 1994;1383-9

31. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-57

32. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-7

33. Fisher, E.A, Van Horn, L., and McGill, H.C., Jr.  Nutrition and children.  Circulation 1997; 95:2322-2333

34. Byers T. Hardened fats, hardened arteries? N Engl J Med 1997;337:1544-5

35. Tammi A, Ronnemaa T, Gylling H, Rask-Nissila L, Viikari J, Tuominen J, Pulkki K, Simell O. Plant stanol ester margarine lowers serum total and low-density lipoprotein cholesterol concentrations of healthy children: the STRIP project. Special Turku Coronary Risk Factors Intervention Project. J Pediatr 2000;136:503-10

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים