רופא מחלה הורים

בעיות בהתפתחות מפרק הירכיים


עד גיל שנה > בעיות בהתפתחות מפרק הירכיים

בעיות בהתפתחות מפרק הירכיים (DDH)

 

אחת מהבדיקות החשובות שיש לבצען לאחר כל לידה היא בדיקתם של מפרקי הירכיים. חלק מהתינוקות נולדים עם בעיה במבנה פרק הירך. גילוי מוקדם של בעיה זו מאפשר התמודדות קלה ונטולת כאבים עם הבעיה בעוד שגילוי מאוחר או חוסר זיהוי הבעיה עלול לגרום לתחלואה קשה של פרק הירך בחיים הבוגרים. בפרק זה נתאר את הבעיה נסביר כיצד ניתן לגלותה ומהם דרכי הטיפול בה.

 

כיצד נוצר מפרק הירך ?

 

מפרק הירך נוצר בשבועות ה - 8-11 להריון. שני חלקי המפרק (לכל מפרק יש שני חלקים הבונים אותו, במקרה שלנו מדובר בקצה עצם הירך, המכונה ראש הירך, המתחבר לשקע מיוחד בעצמות האגן ובכך נוצר מפרק הירך) נוצרים מאותה רקמה ראשונית שבאמצעה נבקע חריץ שמכל צד שלו נבנה חלק אחד של המפרק. בזמן הלידה הן ראש עצם הירך והן החלק של האגן עשויים בעיקר סחוס ולא רקמת עצם אמיתית. לאחר הלידה מתחילים שני חלקי מפרק הירך להתגרם (להפוך מסחוס לעצם), כששני חלקי מפרק הירך משפיעים האחד על השני בתהליך זה כשקצה עצם הירך גורמת לחלק האגני של המפרק להפוך להיות עמוק יותר ולהקיף אותה.

 

איזה בעיות יכולות להתרחש בהתפתחות מפרק הירך ?

 

כאשר הקשר בין קצה עצם הירך והשקע שבעצמות האגן אינו תקין יתפתח מפרק לקוי באותו פרק ירך. בלעז כונה המצב בעבר  CDH-congenital dislocation of the hip (פריקה מולדת של מפרק הירך) וכיום הוחלף השם ל- DDH-developmental dysplasia of the hip joint "דיספלזיה מתפתחת של מפרק הירך". תחת שם זה מוגדרות מספר דרגות של ליקוי לפי רמת הנתק האפשרי בין שני חלקי המפרק .

 

פריקה - "דיסלוקציה" -  כאשר עצם הירך פשוט איננה נמצאת בקירבה לחלק האגני של המפרק ויכולה ל"טייל" במקומות שונים שאינם באיזור המפרק הרצוי מדובר על "דיסלוקציה" כלומר נתק מוחלט בין שני חלקי המפרק. 

מצב זה מחולק לשני תתי-מצבים. האחד מכונה "דיסלוקציה טרטולוגית " והשני "דיסלוקציה טיפיקלית".

דיסלוקציה טרטולוגיתteratologic dislocation מתרחשת כבר ברחם, לעיתים קשורה לבעיות בתפקוד השרירים ולעיתים לבעיות גנטיות שונות והיא נדירה יחסית.

דיסלוקציה טיפיקליתtypical dislocation היא הסוג השכיח הקורה בתינוקות שמלבד זאת הינם בריאים לחלוטין ויכולה להתרחש עוד טרם הלידה או אחריה.

 

סבלוקסציה  - subluxated hip מצב קל יותר מפריקה של מפרק הירך מכונה "סבלוקסציה" בו יש קשר בין שני החלקים של הירך אך הוא אינו תקין ויש תנועה גדולה של שני חלקי המפרק אחד ביחס לשני אך תמיד יש קשר בין שני החלקים.

 

חוסר יציבות של מפרק הירך -  hip instability הינו מצב נוסף קל יותר בו יש קשר תקין בין שני חלקי המפרק אך ניתן לגרום לעצם הירך לשנות את מקומה ולהפרד מהחלק האגני של המפרק בקלות יחסית.

 

כמו כן יכולים להתפתח שינויים בצורת המפרק עצמו לא כתוצאה מעמדה לא נכונה של העצמות אלא מבעיה אחרת.

 

כאמור, בעיות התפתחות אלה יכולות להתרחש בזמן ההריון, בתקופת הילוד או גם בגיל מאוחר יותר ולכן מכונה המצב DDH כלומר "בעיה בהתפתחות מפרק הירך" כשזמן התפתחות הבעיה אינו מוגדר.

מיד לאחר הלידה מפרק הירך הינו סחוסי וגמיש מאוד. כאשר קצה עצם הירך מתקבע במקומו והמפרק גדל סביבו הרי שיתפתח מפרק תקין. אך אם יש מצב של דיסלוקציה או סבלוקסציה עלול המפרק לפתח שינויים  בצורת גדילתו והתפתחותו עד כדי חוסר יכולת של הרגל לבצע את כל התנועות הרגילות שלהן היא מסוגלת.

מסיבה זו יש לבדוק את מפרקי הירכיים בצורה שיטתית כל מספר חודשים על מנת לזהות את אותם ילדים בהם הבעיה תופיע מאוחר יותר.

 

אילו אירועים עלולים להביא ליצירת DDH ?

 

ניתן לחלק את הסיבות לתופעה זו לפי שבועות ההריון. בשבועות 12-18 להריון מדובר לרוב על בעיות בסיסיות בתפקוד השרירים מגורמים שונים שלא כאן המקום לפרטם. אירועים אלה אינם שכיחים כאמור וגורמים לדיסלוקציה טרטוגנית כפי שפורט קודם.

בארבעת השבועות האחרונים להריון מושפע מפרק הירך מכוחות המופעלים עליו עקב מנח התינוק ברחם. מצב כגון מעוט מי שפיר או מצג עכוז תורמים להתפתחות דיסלוקציה של הירך. בספרות מדווח על עד  23% של DDH בילדים שנולדו במצג עכוז. בדיסלוקציה המתפתחת לאחר הלידה יש לגמישות הגידים ורקמות החיבור ולצורת נשיאת התינוק תפקיד חשוב.

גורמי סיכון נוספים להתפתחות DDH הם: הריון תאומים, הריון ראשון, משקל לידה גבוה (מעל 4 ק"ג) ומין נקבי.

 

האם יש נטיה גנטית ל-DDH ?

 

מאמר אחד נוקב במספרים הבאים: כאשר ההורים בריאים ויש לילד הראשון פריקה של מפרק הירך הסיכוי שלילד השני תהיה גם פריקה של מפרק הירך הינו 6%. כאשר רק לאחד ההורים יש DDH הסיכוי עולה ל-12%. כאשר יש DDH הן לאחד ההורים והן לאחד הילדים הסיכוי לבעיה בילד הבא הינו 36%.

 

כמה זה נפוץ ?

 

את המספר האמיתי כנראה אף פעם לא נדע והוא משתנה כתלות באוכלוסית הסקר ובגיל הילדים כיוון שחלק מהמקרים מתפתח ולא קיים מיד בלידה. למרות זאת בספרות מקובל לציין את הערך של 1.5 מקרים לכל 1000 לידות.

בנות נוטות יותר לפתח DDH בערך פי 3-4 מבנים. מפרק הירך השמאלי מעורב יותר ב-DDH בערך פי 3 ביחס למפרק הירך הימני- יתכן עקב המנח של התינוקות ברחם.

 

איך מגלים DDH  ?

 

ניתן לאבחן ע"י בדיקה ידנית או ע"י אמצעי הדמיה שונים. נקדיש מספר שורות לדיון אודות שתי האפשריות הנ"ל.

בדיקה ידנית – בבדיקה זו בודק הרופא האם ביכולתו לזהות דיסלוקציה של הירך. הבודק אוחז את רגלי הילד בירכיים ובהפעילו לחץ על עצם הירך הוא מנסה לבדוק את התזוזה שלה ביחס למפרק הירך. בפריקה אמיתית ניתן לחוש במעין "קליק" בזמן כניסתה של עצם הירך ויציאתה מאיזור המפרק.  ניתן בבדיקה זו גם לחוש את שאר המצבים שהוזכרו כגון "סבלוקסציה" ומפרק ירך לא יציב.

סימנים נוספים המרמזים על- DDH : הגבלה ביכולת הפישוק, אסימטריה של קפלים בירכיים (סימן זה מאוד לא מדויק כיוון שלילדים בריאים רבים יש קפלי ירכיים אסימטריים), הבדל בגובה הבירכיים כאשר הבירכיים מכופפות והבדלים באורך הרגליים.

יש לצייו שהבדיקה הידנית דורשת נסיון ומיומנות וגם אצל רופאים מנוסים היא איננה חסינה מטעויות – במחקרים ניתן להתרשם מההבדלים בחשד  לבעיה במפרק בין הרופאים השונים. רופאי ילדים חושדים בבעיה ב - 8.6 מקרים לכל 1000 ילדים בעוד שאורטופדים חושדים בבעיה ב- 11.6 מקרים לכל 1000 ילדים ואילו בבדיקת אולטרא-סאונד ב- 25 ילדים מכל 1000 נוכל לזהות חוסר תקינות כלשהיא של מפרק הירכיים.

 

בדיקות הדמיה :

צילומי הרנטגן - היו נפוצים בעבר לזיהוי בעיה במפרק הירך. צילומים יעילים בעיקר לאחר גיל 4-6 חודשים כיוון שטרם לכן אין ממש עצמות אלא רק סחוסים באיזור המפרק והם לא מודגמים בצורה טובה בעזרת צילום רנטגן .

האולטרא-סאונד (US) - הפך לבדיקת הבחירה לצורך בדיקת מצבם של מפרקי הירכיים בחודשים הראשונים לחיים. הבדיקה נטולת קרינה אינה כואבת ומדגימה יפה גם רקמות סחוסיות. בנוסף, ניתן גם לראות במדויק את צורת השקע של המפרק בעצם האגן (שגם לה חשיבות גדולה לצורך פעילות תקינה של מפרק הירך).

גם בדיקה זו דורשת מיומנות של המבצע לצורך פענוח נכון של המידע המוצג בפניו . יש מספר דיווחים בספרות שבשלושת השבועות הראשונים לחיים יש באופן יחסי חוסר בתמימות דעים בין הבוחנים השונים אודות הממצאים של הבדיקה.

נראה שבדיקת האולטרא-סאונד מסוגלת לאבחן יותר בעיות (מכל הסוגים)  במפרק הירך ביחס לבדיקה הידנית , בחודש הראשון לחיים מצביעה בדיקה זו לעיתים על ממצאים שונים הנעלמים בהמשך עם התבגרות העצמות והרקמות היוצרות את מפרק הירך. לכן כדאי להשהות את הבדיקה לגיל שמעל 4 שבועות על מנת שלא יווצר צורך לבצעה פעמיים בטרם יוחלט על תקינותם של המפרקים.

 

כיצד מתפלגים הממצאים הנראים בבדיקת ה-US :

 

הממצאים מתפלגים לפי חומרתם :

סוג I – מפרק תקין לחלוטין.

סוג II – המפרק תקין אך החלק של המפרק בעצם האגן אינו מכסה את כל ראש עצם הירך .

             דרגה זו מחולקת ל-3 תת-דרגות :

             IIA – כאשר מבנה המפרק הופך תקין עד גיל 3 חודשים.

             IIB – כאשר המבנה זהה לדרגה הקודמת אך הגיל מעל 3 חודשים.

             IIC – מעבר לבעיה שבחלק האגני יש זוית לא תקינה של ראש עצם הירך ביחס

                      למקומה במפרק.

סוג III – בעיה קשה יותר בהתפתחות המפרק.

 

בעקרון ככל שהדרגה גבוהה יותר הסיכוי להתפחות של המפרק ללא עזרים טיפוליים קטנה ועולה הצורך בשימוש בעזרים.

            

 

 

 

האם יש צורך לבצע US בכל תינוק לאחר לידתו ?

 

כיום אין עדיין הנחיה האומרת שיש לבצע את בדיקת האולטרא-סאונד לכל ילוד משני טעמים: עלותה וכן הרושם שיש גילוי של מקרים שהיו יכולים להסתדר מאליהם אך טופלו בכל זאת עקב הגילוי המוקדם.

זו עדיין בדיקת הבחירה לזיהוי בעיה חשודה או אימותה לאחר הבדיקה הידנית וכן למעקב אחר מצב המפרק בזמן טיפול או טרם לו. למרות האמור יש רופאים המפנים לביצוע בדיקת US לכל תינוק לאחר לידתו.

 

סיבוכים של DDH שאינו מזוהה :

 

שני סיבוכים עיקריים יכולים להיצוור ממצב זה. האחד -  פגיעה ונמק בראש עצם הירך הגורמת לנזקים ולהרס של עצם זו (שלא עקב נזק באספקת הדם) המצב מכונה בלעז AVN-avascular necrosis . הסיבוך השני נגרם עקב התנוונות של מפרק הירך והיווצרותו של מפרק "דמה" שתפקודו אינו תקין וגורם עם השנים להרס ראש עצם הפמור וצליעה הדורשים התערבות ניתוחית וגורמים לנכות וסבל רב.

 

טיפולים :

 

הטיפולים מחולקים היום לשני סוגים: האחד טיפולים שאינם דורשים התערבות ניתוחית ומתבססים על התקנים שונים המביאים את ראש עצם הירך לעמדה תקינה מול החלק האגני של המפרק ומכאן מתאפשרת התפתחות תקינה של המפרק . הסוג השני הינו טיפול ניתוחי בו מבוצע שיחזור של מפרק הירך בדרכים שונות על מנת לאפשר את תפקודו התקין.

ניתוחים שמורים לילדים בהם נתגלתה הבעיה בגיל מעט מאוחר או שנסיון בטיפול באחד מההתקנים כשל. לרוב לאחר הניתוח יש צורך בגיבוס של האיזור על מנת לאפשר את החלמתו של המפרק כנדרש.

 

 

שיטת פאבליק :

בילדים בני פחות מ- 6 חודשים משתמשים במכשיר המכונה "רצועות ע"ש פאבליק" שיטה זו יעילה מאוד בגיל זה והיא לרוב אפשרות הטיפול הראשונה. יש לציין שאחוז הכשלונות בשיטה זו הינו עד 15% ולכן יש צורך במעקב ובבדיקות חוזרות במהלך הטיפול. טיפול בשיטה זו מפחית מאוד את שכיחות הנזק לראש מפרק הירך (AVN) .יתרון נוסף של שיטה זו הינו שמירת יכולת תנועה של הרגליים במהלך הטיפול.

 

טיפול במקבע ("ספלינטר") :

 

בשיטה זו רגלי התינוק מקובעות באמצעות מתקן מתכתי הדואג להשאיר את הרגליים בתנוחה הרצויה ובכך לאפשר את התפתחותו התקינה של מפרק הירך.

 

טיפול בהחתלה כפולה :

 

בעבר היתה קיימת גישה שטענה שהחתלה כפולה או משולשת (כלמור 2-3 חיתולים בעת ובעונה אחת) יכולה לשפר את מצב המפרק. למרות שעדיין ניתן לשמוע המלצות מסוג זה,  אין בכך כל עזרה והתנהגות כזו איננה יוצרת שום יתרון בטיפול במפרק .

 

לסיכום :

 

הדרך הטובה ביותר להימנע מנזק עתידי לפרקי הירכיים היא זיהוי מהיר של התפתחות לא תקינה של מפרקי הירכיים. זיהוי של הבעיה בגיל צעיר יכול לאפשר את תיקונה באמצעים פשוטים ולא כואבים. בכל מקרה בו יש חשד לבעיה יש צורך בבדיקת רופא ויש לשקול ביצוע בדיקת US לאישוש הבעיה או שלילתה.

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים