טיפול בזיהום ב-CMV בזמן ההריון

Passive Immunization during Pregnancy for Congenital Cytomegalovirus Infection

Giovanni Nigro, M.D., Stuart P. Adler, M.D., Renato La Torre, M.D., Al M. Best, Ph.D., for the Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group

NEJM Volume 353:1350-1362, September 29, 2005 Number 13

זיהום בוירוס ה- CMV הינו הזיהום המולד השכיח ביותר במהלך ההריון. זיהום זה פוגע הכחצי אחוז עד 2 אחוז מכלל הלידות וכעשירית מהילדים הללו נולדים עם פגיעה נוירולוגית. במאמר שלפנינו בדקו החוקרים האם טיפול פאסיבי בנוגדנים מועשרים כנגד CMV מאפשר שיפור בתוצאות הנגרמות מזהום מולד ב-CMV.

שיטות : בין השנים 1995-2003 בוצע מחקר פרוספקטיבי בקבוצת נשים הרות. נשים אילו חולקו ל-2 קבוצות. כאלו שבהן נמצא זיהום פעיל ב-CMV במהלך ההריון ואושר ע"י מציאת הוירוס או דנא שלו בבדיקת מי שפיר או קבוצה של נשים שבהן זוהה זיהום ב-CMV בחודשים שטרם ההריון.

157 נשים מ-8 ערים איטלקיות השתתפו במחקר. מתוך קבוצה זו 148 נשים זוהו כחולות ב-CMV על סמך בדיקות סרולוגיות תקופתיות והיו נטולות תסמינים קליניים ו-8 נשים זוהו על סמך בדיקות סרולוגיות לאחר מחלה קלינית דמוית CMV. אישה אחת זוהתה כחולה לאחר שנמצאו ממצאים סונוגרפים עובריים המתאימים לזיהום תוך-רחמי ב-CMV.

כל הנשים שהשתתפו במחקר עברו בדיקה חודשית שכללה בדיקות סרולוגיות,וירולוגיות ואולטרא-סונוגרפיות.

זיהום ראשוני ב-CMV נמצא ב-131 נשים שהיו סרו-שליליות והפכו במהלך המחקר לסרו-חיוביות. זיהום משני זוהה ע"י הופעת נוגדנים מסוג IgM ב-4 נשים וב-22 נשים ע"י שינוי בטיטר הנוגדנים כנגד CMV.

כאמור הנשים חולקו ל-2 קבוצות. הקבוצה הטיפולית שכללה נשים שחלו בהדבקה ראשונית 6 שבועות ויותר טרם תחילת המחקר ועברו בדיקת מי שפיר שהצביעה על קיום הוירוס או דנא שלו. קבוצה זו טופלה בנוגדנים כנגד CMV במינון של 200  יחידות לכל ק"ג משקל גוף של האם.במקרה שלעובר היתה עדות סונוגרפית לקיום זיהום ב-CMV הוסף גם טיפול של 400 יחידות נוגדנים לכל ק"ג עובר בהזרקה לחבל הטבור.

הקבוצה המניעתית כללה נשים שלא עברו בדיקת מי-שפיר אך עם זיהום ב-6 השבועות טרם תחילת המחקר והריון בגיל 20 שבועות ומטה (במקרים אילו הסיכוי לזהות הדבקה עוברית במי שפיר קטן יחסית). הסיבה לחוסר בצוע מי השפיר היה תלוי כאמור בגיל ההריון או עקב חוסר הסכמה של האם לבצוע מי-השפיר ללא קשר לגיל ההריון. בקבוצה זו טופלו האמהות בנוגדנים במנון של 100 יחידות אחת לחודש עד תום ההריון.  אמהות מקבוצה זו שסרבו לטיפול המוצע היוו קבוצת בקרה.

נרשמו 28 מקרי הפלה מהם רק אחד ספונטני והשאר מכוונים (10 בקבוצה הטיפולית ו-18 בקבוצה המניעתית) ומקרים אילו הוצאו מהמחקר.

לאחר הלידה נבדקו העוברים לקיום CMV  ע"י בדיקה פיזיקלית,בדיקות דם ,בדיקות שתן  בדיקת עיניים, אולטרא-סאונד בטני ובדיקת BERA .בתינוקות שהיו חשודים לפגיעה נוירולוגית הוספו גם בדיקות EEG בדיקות CT ו-MRI מוחיות ובדיקות CSF לזיהוי הדבקה.

הדבקה סימפטומטית הוגדרה ע"י תמותה עוברית או ע"י סימנים נוירולוגים הכוללים היקף ראש קטן, הסתיידויות פרי-ונטריקולריות, שיתוק מוחין, פרכוסים עם דנא וירלי מוכח בנוזל CSF  ,שינויים בארכיטקטורה המוחית, כוריו-רטיניטיס או הפרעת שמיעה.

במשך השנתיים הראשונות לחיים עקבו החוקרים אחר שמיעתם של הילדים.

תוצאות : קבוצת הטיפול כללה 31 נשים שטופלו במינון גבוהה של נוגדנים לאחר שהזיהום זוהה בבדיקת מי שפיר ו-14 נשים שסרבו לטיפול זה.9 נשים מתוך הקבוצה המטופלת קבלו 2 מנות חוזרות וטיפול בנוגדנים לעובר דרך חבל הטבור,עקב עדות סונוגרפית לתחלואה עוברית.

מתוך 31 הנשים הללו (שלמחציתן היתה עדות סונוגרפית למחלה עוברית) תינוק אחד נולד עם מחלה פעילה בעוד שחצי מעוברים ל-14 הנשים שלא טופלו סבלו ממחלה פעילה.יש לציין שבקבוצה המטופלת ניתן היה לראות שיפור סונוגרפי במדדי התחלואה בעוברים לאחר הטיפול.

בקבוצת המניעה היו 37 נשים שטופלו אחת לחודש במינון נוגדנים נמוך לאחר עדות סרולוגית לזיהום וללא עדות של מי-שפיר. בממוצע קבלה כל אישה 4.8 טיפולים (בין 2-7), קבוצת בקרה היוו 47 נשים שהשתייכו לקבוצה זו אך לא טופלו בנוגדנים.

מתוך ה-37 נרשמו 6 עוברים עם מחלה מולדת (16 אחוז) לעומת 19 תינוקות עם מחלה מולדת בקבוצת הבקרה (40 אחוז 19 מתוך 47)-תוצאה בעלת משמעות סטטיסטית מובהקת. אף תינוק סימפטומטי לא נולד לאם שטופלה בקבוצת המניעה.

לא נרשמו כל תופעות לוואי עקב הטיפול בנוגדנים.

דיון : כפי שהיה ידוע בעבר 0.5-2 אחוז מהאמהות שכבר נדבקו בעבר ב-CMV יכולות להדביק את עובריהן במהלך זיהום פעיל בזמן ההריון . לעומת זאת באמהות שזו להן ההדבקה הראשונית ב-CMV אחוזי ההדבקות של העוברים הם 40-50. במחקר זה בקבוצת הבקרה  56% מהנשים שנדבקו לראושנה בזמן הריון הדביקו את עובריהן לעומת קבוצת הטיפול שבה נדבקו רק 16 אחוז מהעוברים. הטיפול גם הוריד את הסיכוי למחלה מולדת מ-28 אחוז בקבוצת הבקרה שלא טופלה ל-3 אחוז קבוצה המטופלת.

החוקרים בדקו גם את רמות התאים השונים במערכת החיסון האמהית עקב מתן הנוגדנים ומצאו שבקבוצות המטופלות חלה ירידה בכמות תאי ה-NK . רמתם של תאים אילו גבוהה בתחילת הזיהום ויתכן,משערים החוקרים,והנוגדנים מנעו את התגובה הדלקתית של תאים אילו והירידה בכמות הציטוקינים שתאים אילו יצרו הביאה גם לשיפור בתופעות הלוואי של הזיהומים.

יש לציין שהטיפול היה יעיל יותר מהמניעה ויש ככל הנראה מספר מנגנונים האחראים על תופעה זו.

לסיכום: החוקרים מודעים לכך שמדובר במחקר ראשוני ושיש לחזור על תוצאותיו הן בקנה מידה גדול יותר וכן במחקר מבוקר כפול סמיות. למרות זאת לדעתם טיפול מסוג זה הינו נחות ביחס לאפשרות התיאורתית של מניעת זיהום ע"י חיסון מתאים .

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים